Hernia inguinal y cirugía laparoscópica

Existe un interés creciente en la reparación laparoscópica con malla, tanto para la hernia inguinal primaria como para la recidivada y la reparación totalmente extra-peritoneal (TEP) ha ganado mayores adeptos sobre el abordaje trans-abdominal pre-peritoneal (TAPP). La reparación TEP preserva la integridad peritoneal y se cree que tiene menores complicaciones serias, pero es más demandante técnicamente. Se ha descrito una curva de aprendizaje significativa en relación con la reparación laparoscópica de la hernia [1,2].

Diferentes autores han sugerido que son necesarios entre 20 y 250 casos para el entrenamiento. En manos experimentadas, los resultados son buenos con tasas de recidiva similares a las técnicas abiertas, reducción del dolor postoperatorio, escasas complicaciones y recuperación acelerada [3]. Los cirujanos sin experiencia tienen altas tasas de recidiva después de la TEP pero existe poca información científica sobre cuáles son los factores técnicos claves para una reparación exitosa. Reportes previamente publicados han sugerido que el campo de disección intraoperatorio adecuado y la buena colocación de la malla son factores técnicos importantes [4,5].

Lothian, en Escocia, es un centro típico como muchos en el Reino Unido y Europa donde muchos cirujanos han intentado la cirugía TEP pero sólo un pequeño número ha desarrollado un interés especial en esta técnica y han ganado considerable experiencia.

Mientras que los estudios publicados han mostrado que la cirugía TEP en manos especializadas puede lograr excelentes resultados (como todas las otras técnicas, incluyendo los reportes originales de Bassini) la discusión informal con colegas sugiere que muchos cirujanos han encontrado la cirugía TEP difícil y los primeros resultados desalentadores, con altas tasas de fracaso [6,7]. Los autores han estudiado los resultados de la cirugía TEP durante esta fase introductoria en una región del Reino Unido para identificar los factores técnicos que se relacionan con la recidiva y, por lo tanto, estar en posición de aconsejar sobre los puntos de técnica quirúrgica claves para lograr buenos resultados.

Pacientes y Métodos

Los datos de los pacientes quirúrgicos del Royal Infirmary and Western General Hospital en Edimburgo son ingresados prospectivamente en la base de datos Lothian Surgical Audit. (LSA) y se le da al TEP un código único de operación. Todos los pacientes sometidos a TEP entre 1993 y 2004 fueron identificados y aquellos que requirieron una reoperación subsiguiente por recidiva fueron estudiados con más detalle. Los registros de la operación, documentos de admisión y cartas clínicas de estos pacientes fueron revisados. Se identificó al cirujano operador y al consultante responsable. Cada operación fue categorizada de acuerdo con la experiencia del consultante. Los detalles de las características clínicas al momento de presentación, hallazgos durante el examen, características de la hernia como se hallaron en la operación y los detalles técnicos de la cirugía fueron registrados. Las hernias fueron directas, indirectas o en pantalón (clasificadas como indirectas para el análisis). El registro quirúrgico de la segunda operación (abierta) por recidiva brindó ulteriores detalles sobre la naturaleza de la recidiva y también evidenció la posición de la malla original en algunos casos. Los intervalos de tiempo entre la reparación TEP y la recidiva fueron analizados en relación con el tipo de recidiva y para determinar cualquier tendencia o posibles sub-poblaciones.

Una muestra de control de reparaciones TEP sin recidiva fue seleccionada al azar en el mismo período de tiempo y utilizada para compararla con el grupo en estudio con respecto a la naturaleza de la hernia inicial de tipo directa o indirecta. La proporción de reparaciones de hernias bilaterales y recidivadas en el grupo de las recurrencias fue comparada con el grupo total. La prueba de Fisher fue usada para comparar los datos par por par y el análisis de la varianza (ANOVA) fue la prueba empleada cuando hubo una asociación entre el tiempo de la recidiva y el tipo de hernia en la TEP y reoperación. Se consideraron significativos los valores de p de menos de 0,05.

Resultados

Población en estudio

Entre enero de 1993 y diciembre de 2004, se realizaron 1682 reparaciones laparoscópicas TEP de hernias en 1283 pacientes. De ellas, 261 (15%) fueron por hernia recidivada y 798 (47%) por enfermedad bilateral. El seguimiento alejado fue en promedio de 7 años (rango, 1 a 11 años). Cincuenta y cinco de estos pacientes tuvieron recidiva (3.27%) y fueron sometidos a una reparación subsiguiente (54 pacientes, todos hombres). Todas las reparaciones por recidiva fueron efectuadas con una técnica abierta con malla. Ocho consultantes implementaron la cirugía TEO durante este período.

Análisis cuantitativo

De los 55 procedimientos TEP fracasados, en 6 casos la reparación laparoscópica inicial había sido por hernia recidivada después de una reparación abierta con malla y en 49 la reparación fue para una hernia inguinal primaria. La distribución de las hernias recidivadas con las no recidivadas no fue significativamente diferente para todo el grupo (p = 0,448).

En 24 de los 55 casos, la reparación inicial fue para hernias bilaterales y 31 fueron unilaterales. La incidencia de casos inicialmente bilaterales en el grupo fracasado no fue significativamente diferente de la de los casos sin recidiva (p = 0,58).

Para el análisis de los casos control, una muestra al azar de 139 pacientes con reparaciones TEP no recidivadas fue tomada de la población de reparaciones TEP (11.3% del total de casos). Hubo 47 bilaterales y 92 reparaciones unilaterales, 186 hernias en total, de las cuales 70 fueron directas y 107 indirectas o en pantalón. No hubo diferencia significativa en la distribución directa/indirecta entre el grupo control y el grupo con fracaso (p = 0,540), sugiriendo que la recidiva es igualmente probable después de una reparación directa o indirecta.

En el primer procedimiento laparoscópico hubo 26 hernias directas, 25 indirectas y 4 en pantalón. Para el propósito del análisis, las hernias de tipo en pantalón fueron clasificadas como indirectas. En la reoperación, la hernia recidivada fue directa en 18, indirecta en 34 y en pantalón en 3 casos. La distribución de hernias indirectas versus directas fue significativamente diferente entre las hernias iniciales y las recidivadas (p = 0,020) con una incidencia mayor de hernias indirectas entre las recidivadas. No obstante, la característica destacada fue la alta incidencia de una recidiva indirecta después de una reparación inicial directa. Este patrón persistió después de la exclusión de los 6 pacientes en los que la primera operación no había sido su primera reparación (p = 0,013).

La mayoría de los casos recidivó dentro de los 24 meses (47/55, 85%). La prueba de ANOVA reveló una asociación significativa entre el tiempo de la recidiva y el tipo de hernia en la reparación TEP inicial y en la reoperación (p = 0,031). Hubo un mayor número de hernias que recidivaron con el mismo tipo en los primeros 6 meses, en comparación con aquellas que recidivaron como un diferente tipo de hernia, que se presentaron tardíamente. La excepción a esto fue un grupo de 3 hernias directas que rápidamente recidivaron como indirectas. Todas ellas fueron descritas en los partes de la reoperación como hernias indirectas “olvidadas”. El tiempo promedio para la recidiva indirecta después de una reparación directa (25 meses) parece ser el más largo, aunque esta muestra pequeña de 5 casos hace difícil reportar sobre el significado de este hallazgo.

El tiempo de recidiva después de la reparación de hernia bilateral (promedio 12 meses) versus unilateral (promedio 7 meses) fue similar (p = 0,290).

Análisis cualitativo

A lo largo de este estudio, se usaron mallas estándar de polipropileno de 10 x 15 cm. En 18 reoperaciones, la malla primaria laparoscópica fue identificada en la posición comentada arriba. En 13 casos, había un enrollamiento superior, migración o desplazamiento de la malla. En 3 casos, la malla yacía demasiado lateralmente. Hubo una ocasión de migración medial y en 1 caso el enrollamiento inferior de la malla fue documentado.

Estadísticas del operador

Las operaciones en este período de 12 años fueron realizadas por o bajo la supervisación de 8 consultantes separados. La mayoría fueron efectuadas por los propios consultantes, mientras que en las restantes, los consultantes actuaron como primeros ayudantes. Las curvas de Kaplan-Meyer para los 6 cirujanos que tuvieron más de 1 recidiva durante este período muestran 3 fases en la experiencia de los mismos. Las curvas son empinadas durante los primeros 20 procedimientos TEP realizados, cuando la tasa global de recidiva es del 10%. Entre los 20 y 80 TEPs la tasa promedio de recidiva cae al 4% y cuando se han efectuado más de 80 TEPs, las tasas de recidiva caen por debajo del 1%. La proporción de hernia bilateral/unilateral, recidivada/primaria y directa/indirecta en los TEPs fracasados en cada una de las 3 fases fueron comparadas esperando que las hernias más complicadas pudieran haber presentado a los cirujanos dificultades técnicas en aumento es su experiencia temprana. Sin embargo, no se observaron tendencias significativas.

Discusión

La recidiva después de la reparación de una hernia inguinal sigue siendo un problema significativo. La contribución de Bassini a la técnica quirúrgica de la reparación es considerada por muchos como el mayor avance individual [7]. En la actualidad, la reparación con malla es fuertemente promovida en occidente como asociada con bajas tasas de recidiva, pero evidencia en aumento proveniente de datos epidemiológicos recolectados en muchas partes, muestran poca (si es que alguna) evidencia de una mejoría en las tasas globales de recidiva, con la creciente impresión de que la malla retarda, más que previene, la recidiva [8]. La literatura quirúrgica histórica contiene reportes de centros especializados con tasas de recidiva del 1% o menos después de cirugía abierta y laparoscópica, pero la realidad es que continúa una tasa del 10% como fue documentado en los datos nacionales [6,9-13]. Se puede sacar la conclusión de que no es lo que uno hace sino la forma en que lo hace.

La reparación laparoscópica está en aumento y es apoyada por un considerable peso de datos científicos; existe un interés en aumento en la reparación laparoscópica. En el Reino Unido, el meta-análisis de revisión del National Institute of Clinical Excellence (NICE 2004) concluyó que la cirugía laparoscópica era la técnica preferida para las hernias recidivadas (porque evita el tejido cicatrizal de la cirugía abierta previa) y para las hernias bilaterales (reparadas durante la misma operación) [3].

Además, el NICE recomendó que la reparación laparoscópica debería ser considerada como una opción para el tratamiento primario de las hernias unilaterales debido a la reducida incidencia de dolor a largo plazo y parestesias y el potencial de un temprano retorno a las actividades normales. El NICE también estableció que la cirugía laparoscópica debería ser realizada solamente por cirujanos entrenados, pero falló en definir “entrenado”. El entrenamiento adecuado en cirugía incluye el conocimiento de los errores y factores técnicos que llevan a las complicaciones y al fracaso. El reporte de NICE inicial (2001) había sido menos favorable para la cirugía laparoscópica de la hernia y pudo haber impedido su adopción por muchos cirujanos en el Reino Unido. Sin embargo, el reporte más reciente establece claramente que la reparación laparoscópica es preferida para casos bilaterales y recidivados, lo que representa el 20% de todos los casos. Se podría argüir que cualquier cirujano que realiza cirugía herniaria debería ser capaz de ofrecer la opción de la reparación laparoscópica. Esto genera una considerable presión sobre la provisión de entrenamiento para un gran número de cirujanos que tienen poco o ninguna experiencia con la cirugía TEP.