Guías revisadas: Transfusiones de glóbulos rojos en los lactantes recién nacidos

Mientras las indicaciones de transfusión con GR en los recién nacidos de término no han cambiado durante la última década, las indicaciones clínicas para las transfusiones de GR en los recién nacidos de bajo peso y muy bajo peso al nacer se han vuelto más restrictivas. El conocimiento creciente de los riesgos asociados con las transfusiones y la aprehensión paternal ha influido en estos cambios. Varios informes indican un descenso en el número de transfusiones de GR en el neonato, y en el número de exposiciones al donante por el neonato, particularmente entre los lactantes mayores de 26 semanas de edad. 

Las transfusiones de GR en el niño pretérmino o de término enfermos son esenciales para el manejo de sus condiciones clínicas y prevenir los efectos de la anemia. La pérdida de sangre en estos lactantes puede ser aguda o crónica, y la anemia puede ser, en parte, iatrogénica relacionada a las frecuentes extracciones de sangre, para análisis de laboratorio. Sin embargo, están disponibles las estrategias para la prevención y tratamiento de anemia. 
La práctica de la transfusión para los infantes de alto riesgo difiere ampliamente entre las unidades de cuidados intensivos neonatales.

Estas prácticas varían en función al peso de nacimiento, la edad gestacional y severidad de la enfermedad. La identificación de infantes de mayor riesgo para las transfusiones múltiples ha mostrado reducir la exposición a sangre donante, y las medidas profilácticas pueden reducir la incidencia de anemia significativa. 
Los objetivos de esta revisión son mantener las pautas de transfusiones de GR en los recién nacidos apuntado a reducir la exposición a las transfusiones y la prevención de la anemia clínica en los infantes recién nacidos. Las metas son reducir las exposiciones de sangre donante y transfusiones de GR en los infantes. 

Prevención y tratamiento de anemia 

La anemia en los lactantes puede ser clasificada como fisiológica o no fisiológica. En la anemia fisiológica observada en los lactantes nacidos de término, la concentración de hemoglobina disminuye entre las 8 y 12 semanas de vida, permanece estable durante varias semanas y entonces aumenta progresivamente. La anemia fisiológica se presenta a menudo sin signos, y no hay necesidad para transfusiones de GR, en contraste, con la anemia del prematuro desarrollada antes (ejemplo, entre las 4 a 12 semanas de vida). Los infantes pretérmino con anemia pueden presentar signos clínicos como taquicardia. 

En los infantes pretérmino enfermos, la anemia del prematuro puede acentuarse por la anemia no fisiológica, caracterizada por un hematocrito decreciente, reticulocitopenia, hipoplasia de médula ósea, y las concentraciones de eritropoyetina endógena que son bajas comparadas con el grado de anemia. La causa más común de anemia no fisiológica es la pérdida de sangre que puede ser aguda o crónica. Una causa común y potencialmente evitable de la pérdida de sangre postnatal es la iatrogénica como resultado de frecuentes análisis de sangre (flebotomías) en los lactantes pretérmino enfermos. 
Para prevenir y reducir la severidad de la anemia, y la exposición a sangre donante o los riesgos asociados con las transfusiones de GR, las estrategias a considerar pueden incluir: 

· Clampleo tardío del cordón umbilical;

En algunos estudios controlados demostraron que el clampeo tardío del cordón umbilical comparado con el clampeo temprano reduce la necesidad de transfusiones sin aumentar los resultados adversos. 

· Restringir pruebas de sangre;

 Una estrategia preventiva de reducir la pérdida de sangre representa un paso importante por limitar la severidad de anemia. Disminuyendo las repetidas extracciones de sangre innecesarias es crucial para prevenir el vaciamiento de GR circulantes. Devolviendo el volumen del espacio muerto después de probar un catéter arterial también es útil. Los procedimientos mediante microtécnicas de laboratorio disminuyen ampliamente la cantidad de sangre extraída para las pruebas de laboratorio. Finalmente, el desarrollo de métodos no invasivos para supervisar parámetros hemodinámico permite evitar repetidas extracciones para gases en sangre y otras pruebas de laboratorio.

· Usar eritropoyetina recombinante humana para estimular la eritropoyesis;

Eritropoyetina recombinante humana 
La producción fetal de eritropoyetina sólo ocurre en el hígado. En la vida extrauterina, el sitio primario de producción de eritropoyetina es el riñón. Las concentraciones de eritropoyetina endógenas son bajas en los lactantes pretérmino y de término. Las respuestas a la hipoxia están reducidas en los infantes debido a la sensibilidad disminuida de los sensores hepáticos de oxígeno. Los sensores de oxígenos renales inmaduros también pueden jugar un papel. 

La deficiencia de eritropoyetina es una causa mayor de anemia del prematuro. La terapia con eritropoyetina para la anemia del prematuro puede ser eficaz y muy prometedora, particularmente para lactantes pretérmino estables cuyas médulas óseas pueden responder al tratamiento, y para a los lactantes de riesgo con pérdidas grandes por flebotomías. Algunos datos sugieren que las pautas restrictivas para las transfusiones de GR puedan tener el mismo efecto que la administración de eritropoyetina en los lactantes pretérmino. Varios estudios han demostrado los efectos beneficiosos, pero en asociación con el criterio conservador de transfusión, la minimización de pérdidas por flebotomías y la administración férrica temprana.

En resumen, la administración de eritropoytina puede reducir las transfusiones de GR en los lactantes de alto riesgo. La importancia de este impacto no se conoce todavía. Sin embargo, la administración de eritropoytina no cambia la necesidad de las transfusiones de GR en las primeras dos semanas de vida, particularmente en los infantes pretérmino enfermos. Un metaanálisis de ensayos clínicos controlados que estudian la eficacia de la eritropoyetina reduciendo las transfusiones de GR fue publicado recientemente.
Sin embargo se necesitan mas investigaciones con respecto a la dosis óptima, el cronograma, apoyo nutricional global que se requiere durante el tratamiento con eritropoyetina y los efectos tóxicos potenciales asociados con la administración de eritropoyetina en los lactantes pretérmino. Las pautas claras para el uso de eritropoyetina para prevenir la anemia neonatal no están disponibles. 

· Usar suplementación con hierro y vitaminas para minimizar la severidad de la anemia;

Varios estudios han informado el problema del inadecuado ingreso férrico con o sin el tratamiento con eritropoyetina. Aunque la dosis óptima de hierro no es conocida, basados en una declaración anterior del Comité de Nutrición de la Sociedad Pediátrica canadiense, los lactantes pretérmino necesitan un suplemento de 4.0 a 4.5 mg/kg de hierro dietario para prevenir la anemia tardía. 
Generalmente se acepta que 25 IU de vitamina E se administre al infante pretérmino para prevenir la anemia hemolítica. También debe administrarse folatos y vitamina B12.

Artículo comentado por el Dr. Edgardo Checcacci, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Pediatría.