Guia prático de antibióticos na gravidez

Os antibióticos são amplamente utilizados durante a gestação, representando cerca de 80% de todas as prescrições de medicamentos na gravidez, com aproximadamente 20% a 25% das mulheres recebendo pelo menos um curso de antibioticoterapia nesse período. As infecções bacterianas mais comuns são as do trato urinário (ITUs), seguidas pelas do trato genital, pele, tecidos moles e trato respiratório. Embora a prescrição exija uma análise criteriosa da relação risco-benefício, infecções não tratadas, como as sexualmente transmissíveis (ISTs) ou ITUs, foram associadas a desfechos graves, incluindo transmissão vertical, baixo peso ao nascer, parto prematuro e ruptura prematura de membranas. Estudos indicaram que as cefalosporinas e o metronidazol foram os antibióticos mais prescritos para gestantes.

O risco fetal depende do período de exposição: o primeiro trimestre apresenta a maior probabilidade de causar defeitos congênitos maiores, enquanto exposições no segundo e terceiro trimestres estão mais relacionadas a problemas de crescimento, defeitos funcionais e dificuldades de aprendizagem. Pesquisas apontaram que o uso de antibióticos na gestação foi associado a um risco aumentado de parto prematuro, especialmente em pacientes com comorbidades como diabetes e hipertensão. Além disso, a exposição precoce pode alterar a diversidade da microbiota neonatal, o que pode estar vinculado ao desenvolvimento posterior de obesidade e doença inflamatória intestinal. A resistência antimicrobiana também se mostrou prevalente e foi associada a complicações graves, como a pielonefrite.

Para auxiliar na tomada de decisão clínica diante das opções terapêuticas, Nguyen e colaboradores (2025) realizaram uma revisão sobre o uso de antimicrobianos sistêmicos na gestação. Para sua elaboração, os pesquisadores compilaram uma lista abrangente que incluiu todos os antibióticos aprovados pelo Food and Drug Admininstration (FDA) dos Estados Unidos até novembro de 2024. O processo metodológico envolveu a revisão criteriosa das bulas de cada fármaco, além da realização de uma pesquisa bibliográfica no Medline.

Em relação aos aminoglicosídeos, os agentes sistêmicos mais utilizados globalmente continuam sendo a amicacina, a gentamicina, a estreptomicina e a tobramicina. O uso desses fármacos exige cautela, pois existem evidências positivas de risco fetal humano, mas os benefícios potenciais podem justificar o seu uso em certas situações.

A estreptomicina demonstrou um risco de surdez congênita bilateral, total e irreversível. Uma revisão sistemática identificou que 15% das crianças expostas no período pré natal a esse fármaco apresentaram déficits auditivos ou vestibulares. Por essa razão, a substância deve ser evitada durante todo o período gestacional, a menos que os benefícios superem claramente os riscos.

De maneira geral, a classe dos aminoglicosídeos sistêmicos é acompanhada de avisos sobre nefrotoxicidade e ototoxicidade, riscos que devem ser discutidos com a paciente antes do início do tratamento. O uso de curtos períodos desses fármacos, com exceção da estreptomicina, é aceitável em casos específicos de infecções multirresistentes, como a pielonefrite, quando não houver alternativas viáveis e sob monitoramento rigoroso. Por outro lado, as preparações tópicas (óticas ou oftálmicas) são consideradas seguras durante a gravidez, uma vez que a exposição sistêmica esperada é insignificante.

Os beta-lactâmicos continuam sendo considerados geralmente seguros para uso durante a gestação. No entanto, o ceftriaxona, quando usado próximo ao parto, deve ser utilizado com cautela devido ao risco de kernicterus no neonato.

Agentes consagrados na prática clínica, como o clavulanato e o sulbactam, são considerados seguros para uso na gestação quando administrados em conjunto com a amoxicilina e a ampicilina, respectivamente. O tazobactam, formulado com piperacilina ou ceftolozano, também é visto como geralmente seguro, embora os profissionais devam estar atentos a eventos adversos comuns à classe, como reações alérgicas e citopenias. Um relato de caso documentou febre, neutropenia e trombocitopenia associadas ao uso de piperacilina/tazobactam em uma gestante, contudo, tais efeitos não foram considerados teratogênicos.

É amplamente aceito que todas as fluoroquinolonas sistêmicas devem ser evitadas em pacientes grávidas. Essa recomendação fundamenta-se na associação sugerida desses fármacos com toxicidade renal, defeitos cardíacos e toxicidade no sistema nervoso central do feto. Além disso, dados provenientes de estudos em animais indicaram a possibilidade de danos ósseos e cartilaginosos no feto.

A vancomicina permanece como uma opção segura para o tratamento de infecções graves por patógenos Gram-positivos durante a gestação, particularmente no segundo ou terceiro trimestres.

No que se refere aos macrolídeos, as evidências de segurança apresentam resultados conflitantes. Um estudo indicou um risco aumentado de aborto espontâneo com a exposição no primeiro trimestre, sendo esse mais expressivo para a claritromicina e para a azitromicina, enquanto os dados para a eritromicina não foram significativos. De forma semelhante, uma pesquisa conduzida no Reino Unido comparando macrolídeos à penicilina associou essa classe a um risco significativamente maior de malformações congênitas e cardiovasculares, sugerindo que os clínicos optem por antibióticos alternativos. Em contrapartida, um estudo não corroborou esses achados, não encontrando associação entre o uso de macrolídeos e um aumento no risco de defeitos congênitos graves. Devido a essa inconsistência nos dados, a recomendação atual é que os macrolídeos, com exceção da fidaxomicina, sejam utilizados com extrema cautela na gestação.

No campo das oxazolidinonas, surgiram novos dados especificamente relacionados ao uso da linezolida em infecções por Mycobacterium tuberculosis. Um estudo focado em gestantes com tuberculose multirresistente ou resistente à rifampicina acompanhou 27 pacientes expostas à linezolida, com 20 fetos expostos a doses recomendadas pelas diretrizes. Os resultados não indicaram um risco adicional associado ao medicamento. Em conjunto, um relato de caso de uma gestante de 39 anos tratada com linezolida nas últimas três semanas de gravidez para tuberculose resistente não registrou danos maternos ou fetais.

A rifapentina, embora tenha demonstrado potencial teratogênico em estudos com animais, apresentou resultados favoráveis em dados clínicos. Uma análise com 50 gestantes que utilizaram o fármaco em associação à isoniazida para prevenção de tuberculose no segundo e terceiro trimestres não relacionou eventos adversos graves ao uso do medicamento. A rifampicina foi considerada geralmente segura, com revisões indicando que a exposição no primeiro trimestre não eleva o risco de anomalias congênitas. No entanto, seu uso nas semanas finais da gestação foi associado a um risco aumentado de hemorragia pós-parto materna e sangramento neonatal, o que torna essencial o monitoramento dos parâmetros de coagulação e a consideração do uso de vitamina K profilática.

Quanto à rifabutina e à rifaximina, a literatura carece de dados em humanos, recomendando-se cautela em seu uso. Estudos em animais com o primeiro mostraram redução da viabilidade fetal e anomalias esqueléticas em doses elevadas, enquanto o segundo demonstrou efeitos teratogênicos. Em contrapartida, a rifamicina foi considerada segura na gestação.

As tetraciclinas possuem teratogenicidade comprovada em seres humanos. Em relação aos últimos fármacos aprovados da classe, como a eravaciclina e a omadaciclina, estudos em animais revelaram desfechos preocupantes, incluindo aumento na perda pós-implantação, redução do peso fetal e atrasos na osteogênese.

A tigeciclina, uma glicilciclina, foi detectada em tecidos fetais em estudos animais. A exposição a esse antibiótico foi associada a reduções no peso fetal e a uma maior incidência de anomalias esqueléticas menores, enquanto doses maternotóxicas resultaram em perda fetal. Além disso, estudos em animais confirmaram que a sua administração durante o desenvolvimento dentário pode causar descoloração permanente dos dentes do feto.

De maneira geral, as tetraciclinas e glicilciclinas devem ser evitadas durante a gravidez, sendo indicadas apenas quando não houver alternativas terapêuticas e o benefício superar claramente os riscos. Uma exceção clínica importante ocorre no manejo de certas doenças transmitidas por carrapatos, em que a doxiciclina é considerada o fármaco de escolha, independentemente do status gestacional da paciente.

A clindamicina foi considerada geralmente segura durante a gestação. Um ensaio clínico randomizado com 272 gestantes no segundo e terceiro trimestres não demonstrou impacto no peso ao nascer ou malformações congênitas. Além disso, revisões indicaram que a taxa de malformações após a exposição no primeiro trimestre (4,8%) é próxima à taxa esperada na população geral (4,3%).

A fosfomicina também é vista como segura, especialmente no primeiro trimestre. Embora os dados para o segundo e terceiros trimestres sejam mais limitados, sua recomendação de segurança permanece. Por outro lado, a lefamulina deve ser evitada devido ao risco de dano fetal observado em estudos animais, que revelaram perda pós-implantação, natimortos e atraso na maturação esquelética. Recomenda-se teste de gravidez antes do início do tratamento e uso de contracepção eficaz durante a terapia.

Quanto ao metronidazol, o uso tópico é seguro em todos os trimestres. No entanto, o seu uso sistêmico deve ser evitado no primeiro trimestre devido a estudos que apontaram um aumento de cerca de 70% no risco de aborto espontâneo. A nitrofurantoína é considerada segura no primeiro trimestre, mas é contraindicada no termo, durante o trabalho de parto ou em neonatos com menos de um mês, devido ao risco de anemia hemolítica neonatal.

Para agentes de última linha, as polimixinas (B e E) devem ser usadas com extrema cautela, apenas se os benefícios superarem os riscos, dada a toxicidade observada em modelos animais e a falta de novos dados clínicos. A pretomanida, aprovada para tuberculose multirresistente, não foi recomendado devido à carência de estudos em humanos e evidências de embriotoxicidade em animais. Finalmente, o uso de sulfametoxazol-trimetoprim exige cautela. Se for a terapia de primeira escolha, como em casos de pneumonia por Pneumocystis, deve-se suplementar com 4 mg de ácido fólico diariamente no primeiro trimestre para reduzir o risco de defeitos no tubo neural.