Guía para la cirugía del enfisema

El enfisema pulmonar es una condición irreversible resultante de la destrucción de los septos alveolares en el pulmón. No ha habido un tratamiento efectivo para el enfisema que haya progresado al punto de evitar la producción de una substancial destrucción aire-espacio. Dado que el enfisema altera la respiración y la capacidad de ejercicio, sin ninguna esperanza de recuperación, hubo un casi desenfrenado entusiasmo cuando un nuevo procedimiento quirúrgico fue ideado para revertir algunos de los efectos desvastadores de la enfermedad.

Como fuera detallado en un editorial previo [1], este procedimiento conocido como cirugía de reducción del volumen pulmonar, ofrece la esperanza de mejorar la sobrevida y aliviar la sintomatología de muchos pacientes con enfisema. En esta operación, el cirujano reseca las áreas del pulmón que están afectadas por el enfisema. Cuando la cirugía fue exitosa, dice el razonamiento, el pulmón "bueno" remanente podría tener un retroceso elástico mejorado y mejores propiedades de intercambio gaseoso, llevando a mejorar la sobrevida, ganancias funcionales y alivio sintomático. Aunque la cirugía de reducción del volumen pulmonar parece ser promisoria [2,3], no existe aún evidencia convincente proveniente de grandes ensayos randomizados, con criterios uniformes de inclusión, duración del seguimiento y un grupo de control médico, que demuestre que realmente logra esas metas.

El National Emphysema Treatment Trial (NETT) fue concebido y estructurado para llenar ese vacío [4]. Recientemente se ha publicado el primer reporte completo de los hallazgos del ensayo [5], así como un reporte del costo beneficio de la cirugía de reducción del volumen pulmonar [6]. Juntos, estos artículos podrán modelar nuestro pensamiento acerca del procedimiento en los años venideros. Para el resultado primario de mortalidad por cualquier causa, la cirugía de reducción del volumen pulmonar no ofrece beneficios a la población global de pacientes en estudio con enfisema. Aun cuando los pacientes previamente identificados como de "alto riesgo" - aproximadamente 1 de cada 8 pacientes mostraron, en un análisis interino, tener un riesgo mucho mayor de muerte con el tratamiento quirúrgico que con el médico - fueron excluidos de la consideración [7], la operación no ofrece beneficios significativos en términos de sobrevida global. Por el otro lado, los pacientes que recibieron el tratamiento quirúrgico tuvieron probablemente un mayor beneficio en términos de varios índices de función, tales como la capacidad de ejercicio y la calidad de vida.

Dado que el enfisema es clínicamente heterogéneo, el segundo objetivo mayor del NETT fue identificar los factores clínicos, radiográficos o fisiológicos asociados tanto con los resultados favorables como con los desfavorables. Esto es, ¿pueden los médicos utilizar los marcadores de enfermedad para identificar pacientes que podrían beneficiarse con la cirugía? Mediante análisis secundario de los datos, un subgrupo de pacientes fue identificado como de alto riesgo de muerte para la cirugía de reducción del volumen pulmonar, por lo que fueron excluidos del enrolamiento del estudio en mayo de 2001. Un enfoque similar se usó en este reporte para identificar pacientes que tenían una mejor chance de obtener un resultado quirúrgico favorable [8]. A través de esos análisis secundarios, se identificaron 2 factores de potencial valor para predecir un beneficio con la cirugía de reducción del volumen pulmonar.

El primer factor identificado fue la distribución anatómica del enfisema. Este factor muy probablemente influencia la posibilidad técnica de resecar el pulmón enfermo sin remover demasiado del pulmón funcionante. El segundo factor identificado por los investigadores del NETT como asociado a un resultado favorable de la cirugía fue la capacidad del paciente para realizar trabajos físicos. El beneficio de la cirugía parece aumentar en aquellos cuya enfermedad ha progresado hasta el punto de tener la capacidad funcional más baja y, por lo tanto, aún pequeñas mejoras en la función fisiológica pueden llevar a una mejoría en su calidad de vida. Los 2 factores de riesgo fueron aditivos. La cirugía en los pacientes con una distribución del enfisema en el lóbulo superior y con baja capacidad de ejercicio produjo tanto la reducción de la mortalidad como una mejor capacidad de ejercicio. Por el contrario, los pacientes con enfermedad no ubicada en el lóbulo superior y con alta capacidad de ejercicio, tuvieron un alto riesgo de muerte con la cirugía y no evidenciaron reducción en la morbilidad.

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.

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