Grande arena do trauma

“Pensavam na arena, invisível naquele momento, sentindo o pavor irresistível das coisas que ocorrem do outro lado de um muro, o temor do que não se vê, o perigo confuso que se anuncia sem se apresentar. Como acabaria a tarde?” Da novela “Sangue e areia” (1914), de Vicente Blasco Ibáñez.

Assim que desci do carro, depois de estacioná-lo no enorme terreno que cercava o hospital, notei o som do vento através das árvores e a noite escura. Um som que aumentava de volume à medida que eu me aproximava do edifício, cuja fachada era iluminada pelas lâmpadas. Antes de atravessar a porta da rampa daquele lado do hospital, parei para aguçar os ouvidos. Procurei, como outras vezes, o som distante da sirene de uma ambulância, mas não o encontrei. Apenas me pareceu ouvir, por alguns segundos, um som metálico e distante, como o de uma foice ou uma espada cortando o ar. E, já dentro, ao caminhar pelos corredores desertos, começou a prevalecer um silêncio difuso, cada vez mais denso, até se transformar, conforme eu caminhava, no burburinho dos pacientes internados na área de emergência. O estreito corredor entre as macas se tornou mais apertado à medida que eu passava e me conduziu às portas fechadas da sala de choque, que estavam guardadas por policiais com coletes à prova de balas. Ao entrar nesse recinto, encontrei outro cenário onde o pesado silêncio reapareceu. Médicos e enfermeiros rodeavam o corpo inerte de um jovem, deitado sobre a maca central da sala de reanimação. Pelos gestos e movimentos lentos dos meus colegas, percebi que ele tinha sido declarado morto. Pela ausência de intervenções invasivas, suspeitei que se tratava de um DOA: dead on arrival, ou morto ao chegar. Sua pele muito pálida, seus olhos entreabertos e um orifício de bala no lado esquerdo do peito completavam o quadro. Pensei no caráter volátil de sua vida, que já não estava ali, e vi através das janelas como o vento continuava a agitar as folhas das árvores.

“Pensou no touro, que naquele momento era arrastado pela arena com o pescoço queimado e ensanguentado, patas rígidas e olhos vidrados que olhavam para o espaço azul como olham os mortos.

Depois viu com a imaginação o amigo que estava a poucos passos dele, do outro lado de uma parede de tijolos, também imóvel, com os membros rígidos, a camisa sobre o peito, o ventre aberto e um brilho fosco e misterioso entre as pestanas cerradas.

Pobre touro! Pobre matador!...

De repente, o circo rumoroso lançou um grito saudando a continuação do espetáculo. El Nacional fechou os olhos e apertou os punhos.

Rugia a fera: a verdadeira, a única.”

Mais uma vez, impressionava o fenômeno da rápida transição de um estado para outro para quem antes fora um ser vivo. E depois que levaram o corpo, envolto em um lençol, para o necrotério no subsolo, era intrigante pensar que lesão hemorrágica poderia tê-lo matado tão rapidamente, em um ambiente urbano. Quanta sangue ele teria perdido e com que fluxo ocorreu essa hemorragia? Qual era o verdadeiro estado de seus sinais vitais quando foi colocado na ambulância? O que teria acontecido se, ao chegar ao hospital, tivesse sido realizada uma toracotomia de reanimação, se seu peito tivesse sido aberto ali mesmo na sala para aplicar uma dose máxima de cirurgia de trauma, massageando seu coração e estancando o sangramento do seu abdômen? E logo em seguida, com uma onda de inquietação, surgiam as imagens daqueles traumatizados que eram declarados mortos na cena do incidente e levados diretamente para o necrotério judicial sem passar pelo hospital.

Enquanto esse leque de pensamentos se desdobrava, com diferentes graus de dúvidas estranhas e enigmas nebulosos, a chegada de novos pacientes foi diminuindo e o ritmo de trabalho na sala de emergências desacelerou.

Mas a dimensão do ocorrido se agigantava em comparação com o que continuava a acontecer naquele mesmo lugar. Nada me parecia, naquele momento, mais grave do que aquilo que havia ocorrido há pouco tempo, aquilo em que eu continuava a pensar. O corpo do jovem falecido era magro e de estatura mediana. Conhecíamos em detalhe sua anatomia, sua matéria igual à nossa, e as técnicas para estancar de algum modo uma hemorragia em seu torso, localizada ao alcance de nossas mãos, a poucos centímetros sob sua pele. Como cirurgiões, poderíamos entrar rapidamente em seu interior e agir com destreza isenta de dúvidas. Então, por que ele havia morrido?

Caía sobre nós, com o peso lapidar da evidência do mundo real, a declaração contundente de que não bastava saber operar para poder salvar vidas. Mais poderoso que nossas habilidades era o tempo, esse fluxo intangível de velocidade constante que determinava a possibilidade de sobrevivência de um ferido, somado ao tipo de lesão que ele sofrera. O tempo que um ferido demorava para chegar ao hospital, que levávamos para controlar sua hemorragia e até que ele recebesse as transfusões de sangue. O tempo era um aliado do trauma, e o trauma era uma doença dependente do tempo. E tudo isso tornava o tempo um inimigo poderoso para os pacientes e um fenômeno que podia deixar os médicos fora de combate, por mais habilidosos que fossem.

Outros pacientes que precisávamos avaliar naquela noite de emergência me tiraram de todas essas reflexões. Depois que a sala de emergência pareceu estar sob controle, por volta das duas da manhã, despedi-me de Emilio C. e Sofía Ch., os médicos residentes de cirurgia com os quais eu compartilhava aquele plantão. Lembrei-os do quarto no subsolo onde eu estaria, e a última coisa que pensei antes de adormecer foi que aquele caso fatal que presenciamos havia consumido as probabilidades estatísticas de trauma penetrante grave para aquela noite.

Mais tarde entraram no meu quarto e me chamaram no meio da escuridão, acordei bruscamente, e a dor imediata na minha cabeça e no meu pescoço indicou que eu não tinha dormido muito desde que me deitei.

— Um garoto com uma facada, muito grave!

A voz era de Eli, uma estudante avançada de medicina que costumava vir ao nosso plantão para atuar como estagiária. Sua presença me alarmou, pois só poderia ser a mensageira de uma notícia de um caso grave, diante do qual os residentes de cirurgia não haviam conseguido descer para me acordar. E enquanto subíamos pela escada curvilínea que levava à sala de trauma, pensei na violência da cidade como uma fonte imperturbável de trauma e cirurgia.

O médico da ambulância havia ficado para colaborar com a assistência inicial do ferido. Ele me reconheceu quando entrei na sala:

— Não sei se ele tem mais ou menos de 15 anos, mas estava em choque e mais perto daqui do que do hospital infantil! — comentou.

Os pacientes com menos de 15 anos costumavam ser transferidos para o hospital infantil da cidade, mas em situações de emergência e de acordo com o local geográfico, eles eram trazidos para o cá.

Celebrei o que foi feito por aquele médico do pré-hospitalar, já que aquele caso exigia ações rápidas e porque nos casos de trauma grave não havia diferenças substanciais entre o manejo de um adulto ou de uma criança.

O garoto era um adolescente, muito pálido e magro, e estava inconsciente na maca. Lucas N., o emergentólogo, estava aplicando uma máscara de oxigênio nele, enquanto Emilio e Sofia realizavam uma ultrassonografia.

— Ferida de arma branca no epigástrio e líquido livre no abdômen — eles me informaram, sem deixar de observar a tela do ultrassom.

A ferida media três centímetros de comprimento e estava um pouco acima do umbigo, mas o que mais me chamou a atenção foi a condição do garoto. Num gesto instintivo, verifiquei o seu pulso, mas ele estava ausente, enquanto eu percebia o quão viscosa e fria estava sua pele.

— Como está o coração? — perguntei a Emilio.

Notei que a situação me havia deixado completamente alerta e que meus pensamentos e palavras pareciam competir entre si para serem mais rápidos.

Emilio posicionou o transdutor no peito suado do garoto e ambos nos aproximamos da tela para ver melhor. O coração parecia pequeno, assim como o físico do paciente, e seus movimentos eram lentos e escassos; não parecia haver um derrame de sangue ao redor.

Coração enfraquecido, fraco, pouco preenchido, poucos batimentos.

Choque hipovolêmico devido a hemorragia no abdômen.

Mas um choque dos mais graves, com possibilidade de parada cardíaca iminente.

Laparotomia e transfusões de sangue, agora, sem dúvida.

Mas... conseguiremos chegar ao nosso centro cirúrgico, que está longe e em outro andar?

Podemos ter uma parada cardíaca no elevador, o pior lugar, ou o elevador também pode parar.

Quanto pesa em nossas decisões o fato de ele ser tão jovem, de outro rapaz ter morrido neste mesmo turno antes, ou a imagem desse coração que está ficando sem motor e sem combustível?

Quanto influencia o nosso hábito afiado, nossa fé cega na possibilidade de mudar um destino?

Antes que ele pare, antes que ele sangre até a morte, antes que ele morra. Antes que seja tarde. Sempre antes de, num momento temporal crucial.

Uma necessidade vital para o paciente, uma obsessão vital para nós.

— Vamos, toracotomia aqui, ele vai parar! Sofia, sede-o e coloque um tubo oro-traqueal!

Arranquei a tampa plástica da caixa gigante ao lado da maca central e a joguei no chão. Tirei os pacotes que continham a bandeja de toracotomia e o separador intercostal de Finochietto. Rasguei os papéis das embalagens e peguei a alça do bisturi. Emilio jogou um jato de antisséptico sobre o peito do garoto. Os segundos que passaram até que uma enfermeira me entregasse a lâmina de bisturi número 24 que eu havia solicitado pareceram intermináveis. Coloquei-a no cabo e fiz a incisão de uma toracotomia anterolateral do centro do tórax até o lado esquerdo. Apliquei pressão a cada passagem do bisturi na mesma direção, para alcançar rapidamente a cavidade torácica.

Outra corrida frenética contra o tempo e o sangramento.

Será que vamos conseguir desta vez?

Os tecidos não sangravam e parecia um vídeo de uma autópsia. Naquele momento, lembrei-me de que, tão importante quanto parar a hemorragia, era repor o sangue perdido.

— Eli, chame a Hemoterapia e peça para nos enviarem 6 unidades de glóbulos e 6 de plasma, O negativo, não há tempo para tipificar!

No momento em que Sofia estava entubando o garoto, alcancei o quinto espaço intercostal até a pleura, a última camada antes de entrar na cavidade torácica, e abri com uma tesoura grossa. Seccionei com um corta-chamas as duas cartilagens costais que estavam ao lado do espaço intercostal escolhido e pude então encaixar as lâminas do separador nas duas costelas desse espaço. Girei a manivela do separador para obter a abertura mais ampla possível, aquela que me permitiria introduzir ambas as mãos para as manobras que fossem necessárias.

— Relaxe-o, dê succinilcolina!

O garoto ainda estava em movimento quando entrei na cavidade torácica e pedi a Sofia que injetasse essa droga, o único relaxante muscular que tínhamos naquele momento na sala de emergência. Fui direto ao coração e abri o saco que o envolve, o saco pericárdico, entre duas pinças seguradas por Emilio. Coloquei uma mão na frente e outra atrás do coração e iniciei a massagem cardíaca com o que chamávamos de "aplauso cardíaco". O coração estava pequeno e imaginei-o vazio. Ao mesmo tempo, com o dorso da mão direita, que estava atrás, apliquei pressão na coluna vertebral para ocluir a artéria aorta e de alguma forma parar a hemorragia abdominal que suspeitávamos. Estava com as mãos no meio do que chamávamos de "tórax branco", uma área na qual não havia lesões traumáticas, mas à qual acessávamos com o objetivo de reanimação, de resgate à distância, que tentava ser tão agressivo quanto o trauma original ocorrido em outra região.

— Gire mais a manivela! — pedi a Emilio, enquanto Sofia já havia passado a ventilação assistida e o uso de drogas para Lucas e havia vestido avental e luvas para estar conosco na toracotomia.

Ao abrir ainda mais a ferida no peito, pude massagear o coração e comprimir a aorta com mais firmeza. Após cerca de um minuto, parei a massagem cardíaca por alguns segundos e percebi alguns batimentos cardíacos irregulares, então retomei a massagem. E depois de mais alguns minutos, notei que estavam regulares e acelerados. Interrompi a massagem para não perturbar essa recuperação do ritmo cardíaco e deixei apenas uma mão no peito para continuar pressionando a aorta. Consegui fazer essa última manobra agora com a palma da mão, com mais força, e comecei a sentir melhor a estrutura da aorta e seu pulso saltitante batendo contra meus dedos.

— Ele está um pouco melhor!... Vamos para o centro cirúrgico agora, é agora ou nunca.

— Lucas, verifique se o tubo desta maca tem oxigênio!

— Eli, ligue para a hemoterapia, peça para levar as unidades para o centro cirúrgico, e ligue para o centro cirúrgico, estamos indo para lá.

Que o garoto tivesse saído do estado quase morto e fosse capaz de dar indicações claras no ambiente resultou em uma combinação que, de repente, elevou meu ânimo.

Ainda podemos empatar os pontos nesta noite fatídica.

Começamos a mover aquela maca pesada em direção ao elevador, com Lucas ventilando o paciente, com Sofia e Emilio garantindo que o Ringer lactato fluísse pelas vias venosas, e com minha mão comprimindo a aorta para deter qualquer sangramento abdominal e melhorar a circulação no coração e no cérebro do garoto. Outro trânsito por um desfiladeiro de macas com pacientes internados, cuidando para não bater em ninguém enquanto íamos o mais rápido possível, nos levou até o final do corredor e ao elevador, onde Eli havia bloqueado a porta para que aquele transporte não fosse para outro setor. E já no primeiro andar, uma jornada inversa em direção à sala de cirurgia, acelerando ainda mais o passo até aquela porta.

Entrando novamente nas areias, nas árduas areias do Trauma, através de um túnel na penumbra, onde caminho atrás do médico residente de cirurgia. Por cima de seu ombro, vejo a luminosidade do fundo, onde está o cenário deste drama noturno.

Coliseu. Gladiador.

Praça de touros. Toureiro.

Sala de cirurgia. Cirurgião de emergência e um ferido.

O mesmo lugar onde um sol implacável cai a pique e bate forte no chão de sangue e areia.

A entrada nervosa de um paciente com o tórax aberto era sempre uma situação que provocava uma rápida conexão com o caso por parte de todo o pessoal da sala de cirurgia. Não era necessário explicar muito, todos sabiam do que se tratava pelo recordar de outras madrugadas. Apenas esclarecer alguns pontos e transmitir calma, o que exercia um rápido efeito positivo. Então, indiquei a Sofia e Emilio que se trocassem e lavassem, enquanto eu continuava a comprimir a aorta com uma mão através da toracotomia. Aproveitei aquele momento para informar o anestesista Raúl T. e a instrumentadora GG:

- Ele saiu de uma parada cardíaca, e estamos pressionando a aorta porque algo grave sangrou no abdômen, então vamos para a laparotomia agora... Vamos manter essa pressão na aorta até controlarmos a hemorragia abdominal...

- Quanta sangue você pediu? - perguntou Raúl, enquanto já media o lado esquerdo do pescoço do jovem para inserir ali uma via venosa.

- 6 unidades, e 6 de plasma.

Transfiri a responsabilidade pela oclusão da aorta para o Emilio, e enquanto Sofia preparava os campos cirúrgicos, fui me lavar e trocar de roupa. Mal passei por aquele banheiro, mas as imagens em minha mente pareciam muito mais extensas.

Para essa ferida que vimos, ele deve ter um corte em um vaso grosso: a cava ou a aorta...

Então, vamos com tudo, certo? Cattell-Braasch, Mattox, o que for necessário, e com a confiança que nos dá ter fechada a válvula de cima, para que não exploda uma bomba de sangue ao entrar...

Não podemos perdê-lo agora, depois de resgatá-lo com a toracotomia na emergência.

Ele vai sair dessa, com certeza. E vai ser com um controle de danos. Temos que garantir isso ao máximo.

Enquanto Emilio estava no tórax, ajudei Sofia e fizemos uma longa incisão na linha média do abdômen, de ponta a ponta.

- Não, com bisturi elétrico não, use o bisturi frio, rápido - instruí Sofia, e pedi a GG - prepare um balde, vai sair muito sangue...

Assim que entramos na cavidade peritoneal, um fluxo de sangue escuro e grandes coágulos gelatinosos emergiu, os quais comecei a coletar com as mãos para despejar no balde entre as pernas do paciente.

- Ele vai eviscerar o intestino delgado!

Ao exteriorizar as alças intestinais, peguei-as entre as mãos e as movi para um lado e para o outro. Foi possível ver que não havia hematomas retroperitoneais ou sangramento abundante das profundezas. O rapaz era muito magro, com pouca gordura abdominal, e os grandes vasos posteriores podiam ser vistos claramente.

— Mas o que sangrou? — exclamei — Emilio, relaxe um pouco a aorta.

Emilio aliviou a pressão sobre a aorta no tórax e em nosso campo operatório nada mudou. Não parecia haver nenhum sangramento arterial.

— Pressione novamente, Emilio... Como está a pressão, Raúl?

— 100 sistólica e com drogas vasoativas — respondeu Raúl, enquanto observava seu residente de anestesiologia inserir uma via venosa na veia jugular interna no pescoço — Há quanto tempo está fazendo a oclusão aórtica?

— Cerca de 30 minutos — eu disse.

O limite: 30 minutos para uma oclusão completa da aorta.

Se isso não melhorar...

— Bem, mas vamos afrouxar um pouco agora, pois pode trazer danos colaterais — sugeriu Raúl.

— Solte novamente, Emilio... Se ele tolerar sem cair muito, suspendemos a oclusão. Ele está um pouco melhor e não há lesão nos grandes vasos...

Sem a oclusão aórtica, a pressão arterial sistólica permaneceu entre 80 e 90, embora fosse à custa de uma dose significativa de drogas vasoativas. Além disso, a transfusão maciça de hemocomponentes já estava em andamento por meio de várias vias venosas, e às unidades de glóbulos e plasma foram adicionadas as plaquetas que Raúl havia solicitado do centro cirúrgico.

Emilio veio para o abdômen e então vimos duas lacerações grandes no intestino delgado. Colocamos os clamps suaves, as pinças intestinais, ao redor dessas feridas para evitar a saída de líquido entérico que contaminasse ainda mais a cavidade. A laceração mais proximal estava muito perto do ângulo de Treitz e, quando giramos essa alça intestinal para aplicar melhor essas pinças, de repente jorrou sangue escuro da raiz do mesentério.

— A veia mesentérica superior! ... Está cortada — afirmei.

Pressionei com os dedos sobre a veia e pedi a GG pinças hemostáticas. Coloquei-as ao redor dessa laceração vascular e o sangramento parou. A veia estava muito desgarrada e ao seu lado, à esquerda, a artéria mesentérica superior estava intacta.

— Tanto sangramento daí? — perguntou Sofia.

— Sim... Não é um pequeno vazamento, e pode ter passado bastante tempo até chegar ao hospital — pensei em voz alta.

— A gente repara?

— Não... Nem pense nisso, o paciente está mal. Te digo mais, nunca reparei veias em um paciente com choque, sempre as liguei... E vamos para um controle de danos, além disso, sem dúvida, depois do que vimos na sala de choque.

A jogada estava decidida de antemão e a realizamos o mais rápido possível. O controle de danos era evidente desde a presença de choque, acidose, transfusões sanguíneas, e a necessidade de uma segunda olhada obrigatória para o intestino delgado, cujo dreno venoso poderia ser comprometido devido à ligação de uma veia maior, como a veia mesentérica superior. Ligamos esta, ressecamos dois trechos curtos do intestino delgado e também ligamos suas extremidades, revisamos o resto do abdômen sem encontrar outras lesões e nos organizamos para o fechamento. Ajudei Emilio a fechar anatomicamente a toracotomia e até onde pudemos ver o coração tinha um bom ritmo com batimentos vigorosos. Fechamos parcialmente o saco pericárdico e deixamos dois drenos pleurais. Enquanto isso, Sofia e GG colocavam uma bolsa de Borráez como fechamento temporário do abdômen. Tirei o avental e ao deixá-lo de lado percebi dois cestos cheios de gazes ensanguentadas e as bolsas vazias dos hemocomponentes transfundidos, espalhadas ao redor. Antes que Raúl e seu residente cobrissem o jovem com sacos plásticos e cobertores, observei, lado a lado, os acessos torácico e abdominal.

Estamos na linha de frente, e tudo isso foi o que pudemos controlar.

Daqui para frente, dependemos de muitos fatores. Será preciso ter muita resistência, paciência e um pouco de sorte.

O outro turno de cirurgia de emergência pôde reoperá-lo após 48 horas, já em melhor condição, e felizmente não houve necrose intestinal. Foi removido um pouco mais do intestino delgado para deixar apenas uma única anastomose nele, e o abdômen foi fechado de forma anatômica.

Depois, o curso pós-operatório na unidade de terapia intensiva tornou-se longo, com altos e baixos, e com tempestades inflamatórias ou infecciosas que aumentaram e passaram. Sua juventude e suas respostas rápidas encorajaram os intensivistas e aliviaram nossa espera.

Não estava presente no dia em que Emilio o deu alta do hospital e recebeu um longo abraço da mãe em agradecimento. À distância, celebrei aquele momento esperado, no qual nosso paciente chegava em segurança após uma jornada cheia de todos os tipos de perigos. Contra muitos comentários pessimistas que não queríamos ouvir, ele havia se transformado em outro paciente fora de perigo, e já não chamava mais a atenção como outros mais recentes, que haviam chegado para substituí-lo em nossas preocupações e insônia.

Uma semana depois, registrei o caso do jovem em meu livro, com todos os detalhes de sua história clínica. Anotei-o no último lugar de uma lista muito curta, a dos sobreviventes de uma toracotomia de reanimação na sala de emergência. No lado oposto estava a outra coluna, muito mais extensa, a dos falecidos em circunstâncias de gravidade similar. Nesta outra lista, a média de idade correspondia à cifra de 23 anos. E pensei nas diferenças que poderiam existir entre os membros de cada um desses dois grupos, nas razões misteriosas pelas quais havia vivos de um lado e mortos do outro. Visualizei no ar os escuros desígnios desses destinos, onde a alquimia selvagem composta por um mecanismo de trauma, uma lesão orgânica, um intervalo até a assistência definitiva e a atuação da equipe médica de plantão acabavam por inclinar a balança para um lado ou para o outro. Uma mistura turbulenta, onde os componentes atuavam como veneno ou como antídoto, e o resultado final era incerto.

Então, recebi no celular uma foto que Emilio me enviou, enquanto ele estava no consultório externo de cirurgia realizando o controle pós-operatório do garoto, e tiraram uma foto juntos ao lado da maca. O sorriso e o olhar de Emilio eram os de uma criança com felicidade radiante, enquanto no nosso paciente tudo parecia mais atenuado. Esse contraste inesperado me perturbou e observei a foto mais de perto. No olhar opaco do garoto, parecia ver algo mais, algo mais profundo do que nossa celebração de salvadores, nossa mera comemoração estatística ou nosso encantamento com as técnicas cirúrgicas. Através dele, vi a outra face do Trauma, a outra face do controle de danos. Uma jornada vertiginosa por terras muito hostis, o pagamento sangrento de um pedágio para cruzar a fronteira no último minuto, a perda da noção do tempo e um retorno, quase contra a natureza, ao que nunca mais seria o mesmo.

Dr. Guillermo Barillaro Médico. Natural de Tandil, província de Buenos Aires Ele dedicou toda sua carreira profissional às áreas de Cirurgia de Emergência, Trauma e Cuidados Críticos, tanto na prática clínica quanto no ensino e na academia. É membro da Associação Argentina de Cirurgia e da Sociedade Pan-Americana de Trauma, e instrutor do curso internacional ATLS (Suporte Avançado de Vida em Trauma), um programa de treinamento voltado para médicos para o manejo inicial de pacientes traumatizados.