Glaucoma infantil

Los glaucomas infantiles comprenden un grupo diverso de trastornos del desarrollo y secundarios. Hasta mediados del siglo XX, era una enfermedad que causaba ceguera de forma uniforme.

La nomenclatura y la clasificación de los glaucomas pediátricos se estandarizaron en 2013 con el sistema de clasificación de la Red de Investigación del Glaucoma Infantil, lo que representó un paso fundamental en el desarrollo de registros y la investigación coordinada en este campo.

Las herramientas modernas de genética molecular han comenzado a dilucidar la fisiopatología molecular subyacente y la herencia de algunas formas de glaucoma infantil. Las formas de glaucoma infantil de herencia mendeliana y un solo gen podrían ser dianas ideales para las tecnologías de edición genética de repeticiones palindrómicas cortas agrupadas y regularmente interespaciadas (CRISPR) para corregir el trastorno localmente en el ángulo de la cámara anterior.

Con las mejoras en el equipo quirúrgico y los auxiliares complementarios, como microscopios quirúrgicos, bisturíes microquirúrgicos, suturas y viscoelásticos, los resultados de la goniotomía y la trabeculotomía también mejoraron. El cambio de paradigma en los procedimientos se produjo en 1995 con la introducción de la trabeculotomía circunferencial mediante sutura de polipropileno 6-0 por Beck y Lynch.

Los datos publicados cinco años después sugirieron que el procedimiento resultó en un excelente control de la presión intraocular (PIO) y una mejor visión que la goniotomía o la trabeculotomía tradicional.

Como se ha repetido durante las últimas décadas, los avances en el glaucoma del adulto se trasladaron rápidamente al glaucoma infantil. La sonda iluminada de canaloplastia iTrack se incorporó al abordaje de la trabeculotomía circunferencial ab externo, desarrollada por Beck y Lynch, simplificando considerablemente la técnica y haciéndola más segura.

La punta iluminada permite al cirujano confirmar la colocación del catéter a medida que avanza por el canal de Schlemm, evitando una desviación indeseada hacia los canales colectores o hacia el espacio supracoroideo en ojos buftálmicos con anatomía distorsionada. Berger y col. realizaron un estudio retrospectivo sobre su transición de la cirugía angular convencional (goniotomía o trabeculotomía con sonda rígida) al microcatéter de trabeculotomía circunferencial, reportando mejores resultados de la trabeculotomía con microcatéter iluminado y tasas de reoperación significativamente menores que los abordajes quirúrgicos convencionales.

En 2014, Grover y col. describieron por primera vez la trabeculotomía transluminal asistida por gonioscopia usando microcatéter iluminado como un abordaje con conservación de la conjuntiva para la trabeculotomía circunferencial ab interno en adultos. Pronto confirmaron que este abordaje tenía ventajas significativas en el glaucoma infantil. Las ventajas incluyen la preservación de la conjuntiva y la canulación circunferencial directa y visualizada del canal de Schlemm, lo que permite al cirujano avanzar rápidamente con otros abordajes si no se puede utilizar el sistema de drenaje nativo.

La trabeculotomía transluminal y otros procedimientos circunferenciales ab interno similares son ahora un enfoque eficiente y eficaz para la mayoría de los cirujanos de glaucoma pediátrico cuando la claridad corneal lo permite.

Antes de la década de 1980, las opciones de tratamiento para los casos refractarios de glaucoma infantil se limitaban principalmente a la criodestrucción o la trabeculectomía. La trabeculectomía combinada con trabeculotomía ab externa (“Trab-Trab”) en una sola cirugía se ha recomendado tanto para casos primarios como refractarios.

Una trabeculectomía en el ojo buftálmico de un niño no está exenta de desafíos. Levantar un colgajo de espesor parcial en una esclerótica delgada es particularmente difícil, y el ajuste posoperatorio de las suturas del colgajo para regular el flujo o la reconstrucción de una cámara anterior plana generalmente requiere regresar al quirófano para administrar anestesia general.

Al igual que en adultos, la suplementación con antimetabolitos como el 5-fluorouracilo y la mitomicina C se aplicó rápidamente al glaucoma infantil, dada la propensión a la cicatrización en pacientes más jóvenes. Sidoti y col. informaron que la trabeculectomía suplementada con mitomicina C era útil, pero que el riesgo a largo plazo de infecciones relacionadas con la ampolla era una preocupación importante en la población pediátrica.

La primera derivación de drenaje para glaucoma de diseño moderno fue introducida por Molteno en 1969 y, en consonancia con las tendencias de otras técnicas, este dispositivo también se utilizó en el glaucoma infantil. El implante Baerveldt para glaucoma no valvulado y la válvula de Ahmed para glaucoma valvulada han reemplazado en gran medida al implante Molteno en el glaucoma infantil. Un metaanálisis que comparó la válvula Ahmed con el implante Baerveldt para glaucoma infantil reveló que la PIO, la reducción de la medicación para el glaucoma y las tasas de éxito fueron comparables entre ambos dispositivos, incluso en diferentes etiologías de glaucoma.

Fuera de Estados Unidos, una versión económica del implante Baerveldt para glaucoma, el implante de drenaje acuoso Aurolab sin válvula y el implante Paul sin válvula y de lumen más pequeño, se han utilizado en el glaucoma infantil.

Los investigadores del Estudio de Tratamiento de la Afaquia Infantil (IATS, por sus siglas en inglés) y la Red de Investigación del Glaucoma Infantil desarrollaron un sistema de clasificación para agrupar mejor las diversas etiologías y fenotipos del glaucoma infantil. En 2013, una Reunión de Consenso organizada por la Asociación Mundial de Glaucoma formalizó el Sistema de Clasificación de la Red de Investigación del Glaucoma Infantil/Asociación Mundial de Glaucoma.

Este sistema de clasificación permitió a los investigadores del IATS definir mejor los resultados relacionados con el glaucoma en su ensayo clínico. El grupo de estudio descubrió que la frecuencia de eventos adversos relacionados con el glaucoma aumentaba con el seguimiento más prolongado en los pacientes sometidos a cirugía unilateral de cataratas durante el primer año de vida; el 40 % de los participantes del IATS había desarrollado glaucoma o sospecha de glaucoma a los 10 años de seguimiento.

La Clasificación de la Red de Investigación del Glaucoma Infantil estandarizó la nomenclatura del glaucoma infantil según su etiología y fenotipo. El uso de una nomenclatura estándar es crucial para que los registros, los biobancos asociados y las investigaciones colaborativas sean útiles para este grupo poco común de trastornos.

La incidencia del glaucoma congénito primario (GCP) varía ampliamente entre diferentes poblaciones; se reconoce desde hace tiempo que esta variabilidad entre poblaciones y el aumento de la incidencia observado en poblaciones con alta consanguinidad sugieren un fuerte componente genético del GCP. La fisiopatología y la etiología molecular de la mayoría de las formas de GCP siguen siendo desconocidas; el primer locus genético (GLC3A) asociado con el GCP fue identificado por Sarfarazi y col. en 1995. Desde entonces, técnicas moleculares cada vez más sofisticadas han identificado numerosos locus y variantes genéticas asociadas con el GCP. Existen más de 40 genes nucleares asociados con el glaucoma infantil en la literatura publicada.

El locus GLC3A original alberga el gen citocromo P450 1Ba, en el que las mutaciones patogénicas con pérdida de función son las causas más comunes de PCG recesivo a nivel mundial, en particular en poblaciones con altas tasas de consanguinidad. En el locus GLC3D, el PCG autosómico recesivo es causado por mutaciones con pérdida de función en el gen que codifica la proteína de unión al factor de crecimiento transformante beta latente 2 (LTBP2), una proteína de la matriz extracelular.

En el locus GLC3E, las mutaciones con pérdida de función en el gen que codifica la quinasa de células endoteliales de la túnica interna (TEK) causan enfermedad autosómica dominante con expresividad variable; Thomson y col. demostraron que la angiopoyetina-1 (ANGPT1) es el ligando diana de la TEK y que la señalización ANGPT-TEK es necesaria para el desarrollo normal del canal de Schlemm, tanto en modelos murinos como en familias con variantes raras de ANGPT1. La interacción de las mutaciones con pérdida de función en las variantes de TEK y ANGPT1 podría empezar a explicar no solo la penetrancia variable de la enfermedad en los linajes familiares, sino también por qué la cirugía angular puede fracasar rápidamente en algunos pacientes con fenotipo de GCP.

El GCP es poco frecuente; mucho más común es el glaucoma posterior a la cirugía de cataratas (GPCC) en la infancia y la primera infancia, con tasas publicadas de hasta el 40 % de los ojos 10 años después de la cirugía de cataratas. En un estudio reciente de un linaje de cataratas congénitas de cuatro generaciones, Boese y col. identificaron que la variante genética p.ASP67Tyr de la proteína de unión estrecha alfa 3 (GJA3) está fuertemente asociada no solo con un alto riesgo de GPCC, sino también con desprendimiento de retina durante los primeros años después de la cirugía de cataratas.

En niños mayores y adultos jóvenes, el glaucoma juvenil de ángulo abierto se presenta de manera similar al glaucoma primario de ángulo abierto de inicio en la edad adulta, sin signos externos como buftalmos ni síntomas de hipertensión. Esta forma insidiosa pero agresiva de glaucoma a menudo presenta una apariencia madura de la malla trabecular en lugar de la inserción típica del iris barrido hacia arriba observada en el GCP.

El glaucoma juvenil de ángulo abierto se ha asociado con mutaciones de la miocilina (MYOC), lo que provoca una mayor resistencia al drenaje a nivel de la malla trabecular. Estudios de Boese y col. han demostrado que los pacientes con glaucoma juvenil de ángulo abierto con mutaciones de la miocilina responden muy bien a los procedimientos quirúrgicos basados ​​en el ángulo que eliminan la fuente principal de resistencia al drenaje. Este es un enfoque individual y basado en la etiología molecular, que contrasta con el tratamiento quirúrgico del glaucoma en adultos.

Debido a patrones de herencia mendeliana más claros, la genética del glaucoma asociado con trastornos oculares y disgenesias del segmento anterior es bastante conocida. Las mutaciones genéticas en la proteína de caja emparejada 6 (PAX6), responsable de la aniridia hereditaria, así como en la caja Forkhead C1 (FOXC1) y el factor de transcripción homeodominio similar a emparejado 2 (PITX2) del síndrome de Axenfeld, son responsables de gran parte de las disgenesias del segmento anterior.

El glaucoma asociado a síndromes sistémicos también ha aportado información genética; por ejemplo, algunas microdeleciones cromosómicas pueden dar lugar a síndromes con fenotipos de glaucoma congénito asociados que imitan el PCG o el síndrome de Axenfeld-Rieger, lo que pone de relieve la complejidad de la programación genética que subyace a un sistema de drenaje humano sano.

Las pruebas diagnósticas desarrolladas para el diagnóstico y el tratamiento de adultos con glaucoma también se han incorporado a la práctica en niños con glaucoma. A medida que los niños adquieren la capacidad, la tomografía de coherencia óptica (TCO) y los campos visuales automatizados adquieren la misma importancia para determinar el estado, la gravedad y la estabilidad de la enfermedad que en los adultos.

Las nuevas tendencias en monitorización domiciliaria, como la tonometría domiciliaria iCare, algunas TCO de uso doméstico y los dispositivos portátiles de campo visual, facilitan la logística para las familias afectadas por glaucoma infantil, pero actualmente existen muy pocos datos publicados en niños.

El glaucoma que surge en la infancia y la primera infancia ya no es una sentencia de ceguera. El último medio siglo fue testigo de la aparición de nuevas técnicas quirúrgicas y, más recientemente, de técnicas diagnósticas adaptadas a la edad pediátrica para el seguimiento de estos jóvenes pacientes, más allá de la simple medición de la PIO.

Estos avances han mejorado considerablemente los resultados visuales en el glaucoma infantil. Sin embargo, esta gran mejora conlleva una ampliación en la atención de estos pacientes a lo largo de su vida. Estos niños pequeños se convierten en adultos afectados por los efectos de su enfermedad ocular, con un mayor riesgo de otras complicaciones oftálmicas que requieren atención especializada para futuras cataratas, problemas corneales y desprendimiento de retina, así como vigilancia y tratamiento continuos de su glaucoma.

La explosión de técnicas moleculares está comenzando a dilucidar la patogénesis subyacente de este grupo de trastornos poco comunes. Parece seguro predecir que, a corto plazo, se mejorará el cribado molecular rápido de variantes genéticas conocidas en niños con glaucoma. También cabe prever que dicho cribado, antes de llevar al niño al quirófano, pueda indicar al cirujano si se debe intentar primero la cirugía basada en el ángulo.

A mediano y largo plazo, las formas de glaucoma infantil de herencia mendeliana de un solo gen son dianas ideales para las tecnologías de edición genética de repeticiones palindrómicas cortas agrupadas y regularmente interespaciadas (CRISPR) para corregir el trastorno localmente en el ángulo de la cámara anterior.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa