Gestão da ejaculação precoce

A ejaculação precoce (EP) é uma condição relativamente recente e ainda debatida no âmbito da medicina e ciência. Sendo um dos temas mais recentes da medicina sexual, muitos aspectos dessa condição ainda necessitam de esclarecimento com base em evidências robustas. Nesse contexto, o objetivo desta diretriz foi examinar as descobertas atuais que podem impactar o manejo clínico do paciente com EP.

Para a análise, a Sociedade Italiana de Andrologia e Medicina Sexual (SIAMS) comissionou uma força-tarefa de especialistas para elaborar uma diretriz atualizada sobre EP. Após a análise e discussão das melhores evidências disponíveis na literatura publicada no PubMed, os autores desenvolveram uma série de recomendações consensuais de acordo com o sistema de Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE).

As definições mais amplamente utilizadas atualmente são da International Society of Sexual Medicine (ISSM), do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) e da Classificação Internacional de Doenças (CID-11). Segundo especialistas, todas essas definições reconhecem que a ejaculação precoce é uma disfunção sexual multifacetada, que pode estar presente desde o início da vida sexual (ejaculação precoce ao longo da vida, LPE) ou surgir após um período de controle ejaculatório normal (ejaculação precoce adquirida, APE).

A coleta de uma anamnese completa e do histórico psicossexológico, incluindo discussões sobre orientação sexual e hábitos sexuais, como a frequência e automasturbação, é de suma importância para o diagnóstico de EP. Conforme afirmado pela ISSM, perguntas recomendadas e opcionais são necessárias para o diagnóstico e diferenciação da condição ao longo da vida ou adquirida, além da exclusão de outros transtornos sexuais.

Medidas de avaliação mais objetivas incluem questionários extensivamente validados, como o Perfil de Ejaculação Precoce (PEP), o Índice de Ejaculação Precoce (IPE) e o PEDT. O diagnóstico de EP é estabelecido em casos de IELT < 1 min ou 3 min para as formas ao longo da vida ou adquiridas, respectivamente.

> Psicoterapia, psicologia e psicometria

O perfil do paciente com EP frequentemente inclui a presença de um traço/disfunção de ansiedade marcante, além de outras características psicopatológicas. Evidências atuais indicaram que a ansiedade acentuada em pacientes com EP pode tanto ser um fator de risco quanto uma consequência da condição. Entretanto, outras hipóteses etiológicas, focadas em variáveis orgânicas específicas, têm sido investigadas e encontradas.

Diante desse cenário, especialistas recomendaram o uso de ferramentas psicométricas padronizadas e validadas para a avaliação da EP e do incômodo relacionado a esta. Além disso, sugeriu-se que os pacientes sejam orientados a associar a terapia cognitivo-comportamental com as farmacoterapias propostas.

> Terapias on-label

Para o tratamento da condição, recomendou-se o uso de dapoxetina como primeira escolha para terapia oral, tanto para Ejaculação Precoce primária quanto adquirida, com uma dose inicial de 30 mg, administrada 1-3 horas antes da relação sexual. A sua eficácia baseia-se no papel central da serotonina no controle ejaculatório. Ensaios clínicos randomizados, duplo-cegos, de fase III, demonstraram que doses de 30 mg ou 60 mg de dapoxetina, ingeridas sob demanda 1-3 horas antes da relação sexual, resultaram em um aumento significativo no Tempo de Latência Ejaculatória Intravaginal (TLEI) em comparação ao placebo.

Outra opção de tratamento é o uso do spray eutético de lidocaína/prilocaína como terapia local. Esta foi aprovada pela Agência Europeia de Medicamentos (EMA). A combinação de lidocaína (150 mg/mL) e prilocaína (50 mg/mL) é usada como um spray de dose medida. Estudos de fase III, com duração de 12 semanas e envolvendo 795 indivíduos, mostraram que a sua aplicação cinco minutos antes da relação sexual aumentou de seis a sete vezes a média geométrica do TLEI em comparação ao placebo, apresentando resultados positivos no controle ejaculatório, satisfação sexual e redução da angústia.

> Terapias off-label

Numerosos medicamentos têm demonstrado melhorar alguns parâmetros da EP, embora sem uma indicação específica para o tratamento. Os inibidores de PDE5, ao aumentar a disponibilidade de óxido nítrico, podem influenciar a ejaculação através de diferentes mecanismos. Especialistas sugeriram a combinação off-label de dapoxetina e inibidores de PDE5 para melhorar o controle ejaculatório em pacientes com EP de longa duração, ou em casos de disfunção erétil quando comórbida com EP de longa duração.

O uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) ou antidepressivos tricíclicos com atividade serotoninérgica tem mostrado bons resultados em pequenas amostras de pacientes tratados com fluoxetina, paroxetina e sertralina. Contudo, especialistas recomendaram não prescrever antidepressivos off-label sem uma triagem cuidadosa para depressão e determinação da natureza endógena ou reativa da depressão. Sugeriu-se o uso de ISRS sob demanda sempre que a EP for refratária aos tratamentos de primeira linha e na ausência de contraindicações psiquiátricas, conforme demonstrado por uma consulta psiquiátrica e avaliação psicométrica.

Deve-se obter consentimento informado por escrito e assinado de todos os pacientes tratados com ISRS ou drogas ou associações off-label.

Finalmente, como a dapoxetina atua no sistema nervoso central aumentando a sinalização serotoninérgica, enquanto a lidocaína/prilocaína atua no arco reflexo periférico que controla a ejaculação, a associação dessas duas medicações pode ser considerada. No entanto, essa combinação pode aumentar o risco de disfunção erétil e, consequentemente, abandono do tratamento. Portanto, deve ser considerado apenas em pacientes com controle perfeito da ereção.

> Tratamento cirúrgico

A frenulectomia foi por muito tempo defendida como o melhor tratamento para a EP de longa duração. No entanto, as evidências que sustentam essa prática são bastante limitadas. Pelo contrário, cicatrizes penianas resultantes da cirurgia podem atuar como um "gatilho" irritativo para a ejaculação, agravando os sintomas sexuais. Por razões semelhantes, a circuncisão também foi excluída da lista de recomendações.