El futuro de la prevención del ictus: ¿cómo será?

La American Heart Association y la American Stroke Association (AHA/ASA) publicaron recomendaciones para la Prevención Primaria del Accidente Cerebrovascular. Aquí se revisan las principales actualizaciones en 7 áreas.

Las últimas directrices subrayan la utilidad preventiva de la dieta mediterránea (DtMt) y la sustitución de la sal. En cuanto a los enfoques no farmacológicos para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), en 2024 se recomendó una DtMt más estricta y debates formales sobre la sustitución de la sal por potasio.

En presencia de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) intermedio a alto (≥2 factores de riesgo), un metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) mostró que la DtMt puede reducir el riesgo de ACV en casi 35 % en comparación con el placebo. En el ensayo de prevención con DtMt PREDIMED, la DtMt se asoció más estrechamente con menor riesgo de ACV comparado con infarto de miocardio o muerte por ECV. Si bien en la actualización de 2024, DASH (Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión) no hizo recomendaciones específicas sobre la dieta, por falta de estudios con ACV como resultado final, la evidencia observacional sugiere que cada aumento de 4 puntos en el puntaje de la dieta DASH se asocia con una reducción de 4 % del riesgo relativo de ACV. 

A diferencia de DtMt y DASH, las dietas hipograsas reducirían significativamente el riesgo de ACV. Las observaciones sugieren que una dieta saludable basada en vegetales podría asociarse con 8 % menos de riesgo de ACV isquémico.

Para reducir el riesgo de ACV en adultos >60 años con hipertensión no controlada (PA sistólica [PAS] ≥140 mmHg sin medicación, ≥160 con medicación), la recomendación actual es usar sustitutos de la sal en reemplazo de la sal de mesa. Se alerta sobre la posible hiperpotasemia en tratados con diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o personas con enfermedad renal crónica (ERC).

Los AR-GLP1 (semaglutida, dulaglutida) brindan prevención primaria del ACV. La Guía 2024 recomienda enfáticamente su uso en personas con alto riesgo de ECV o ECV confirmada (incluido ACV) con un valor de hemoglobina glicosilada ≥7 % para la prevención primaria y secundaria del ACV.

El ensayo de resultados de AR-GLP1 en DM2, que incluyó el mayor número de individuos sin ECV clínica fue REWIND, en el que <7 % de los participantes presentaron ACV prevalente al inicio del estudio, y la dulaglutida se asoció con 24 % de reducción relativa del riesgo de ACV no mortal comparado con placebo.

La Guía 2024 recomienda un objetivo de PAS <130 mmHg y PA diastólica (PAD) <80 mmHg en adultos con riesgo más elevado de ECV aterosclerótica. En la Guía no se definió formalmente el mayor riesgo de ECV aterosclerótica, pero basándose en la evidencia disponible, se puede inferir que esta población suele reflejar a individuos con ECV clínica, aterosclerosis subclínica avanzada, ERC, DM2, adultos mayores o un alto riesgo de ECV a 10 años.

Para la prevención primaria y secundaria del ACV, es beneficioso mantener una PAS <130 y una PAD <80 mmHg, incluidos los adultos ≥60 años o con DM2. Cada reducción de 5 mmHg en la PAS confiere un riesgo aproximadamente 13 % menor de ACV en personas con y sin ECV clínica.

El ensayo BPROAD demostró que el tratamiento intensivo para una PAS ≤120 mmHg vs. ≤140 mmHg en más de 12 000 personas con DM2 redujo 21 % el riesgo relativo de ACV durante 5 años, lo que pudo ser responsable de la reducción del resultado principal compuesto de ECV. Un metanálisis demostró una reducción relativa del 26 % de ACV en 7 ECA que evaluaron el tratamiento antihipertensivo con un objetivo de PAS <130 mmHg vs. ≥130 mmHg, y una reducción relativa del 19 % en ACV en 4 ECAs con un objetivo de PAS ≤120 mmHg vs. ≤140 mmHg.

La Guía 2024 recomienda la prevención primaria con estatinas para 4 grupos elegibles: colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) ≥190 mg/dl, DM2, riesgo de ECV a 10 años ≥20 % y riesgo de ECV a 10 años entre 7,5 % y 19,9 %, con al menos un potenciador del riesgo.

Los anticuerpos monoclonales (AcM) antiproproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) en elegibles para estatinas y sin intolerancia a las estatinas o que requieran mayor reducción del C-LDL aun estando bajo tratamiento con la dosis máxima tolerada de estatinas. Esto se basó en que: 1) no hay ensayos específicos de prevención primaria con AcM PCSK9 (evolocumab, alirocumab) y, 2) un metanálisis identificó una reducción del riesgo de ACV entre el 21 % y el 27 % con AcM PCSK9 comparado con el placebo (no especificó si los individuos tenían ACV previo al inicio del estudio).

En el ensayo ODYSSEY OUTCOMES, el alirocumab confirió menor riesgo de ACV mortal y no mortal (resultados secundarios), con una reducción del riesgo relativo del 27 % durante casi 3 años, en personas con síndrome coronario agudo en los 12 meses previos. Aproximadamente el 3 % de los individuos del ensayo presentaban ACV prevalente y todos recibían la dosis máxima tolerada de estatinas, pero el ensayo FOURIER no mostró una reducción significativa del riesgo de ACV con evolocumab en el análisis de resultados secundarios.

Las nuevas recomendaciones de la Guía son el uso del ácido bempedoico para personas que han sufrido efectos secundarios de las estatinas, pero su beneficio es moderado. Se ha comprobado que el ácido bempedoico redujo no significativamente un 15 % el riesgo relativo de ACV mortal o no mortal.

Los médicos deben centrarse en el tratamiento óptimo con estatinas, considerando el uso de AcM PCSK9 para una mayor reducción del C-LDL, o el ácido bempedoico para pacientes con intolerancia a las estatinas.

La Guía enfatiza el uso prudente e intencional de agentes antitrombóticos y anticoagulantes para la prevención del ACV. Si bien se ha observado que las personas con aterosclerosis subclínica avanzada y/o lipoproteína(a) elevada pueden obtener un beneficio neto (el beneficio en la reducción del riesgo de ECV supera el riesgo de hemorragia grave) del tratamiento de prevención primaria con aspirina, hay pocos datos específicos sobre la prevención primaria del ACV, a diferencia de lo que ocurre con la enfermedad coronaria.

Se proporcionan recomendaciones de clase 3 (perjudicial) para el tratamiento de prevención primaria con aspirina para personas con ERC y ≥70 años sin ECV aterosclerótica. Basada en los ensayos WARCEF y COMMANDER HF, la Guía no recomienda el uso de anticoagulación en personas con fracción de eyección ventricular izquierda reducida y sin fibrilación auricular ni trombo ventricular izquierdo, debido al mayor riesgo de eventos hemorrágicos mayores (efecto perjudicial).

La colchicina es un agente antiinflamatorio con propiedades de amplio espectro, desde la inhibición de la polimerización de la tubulina hasta la moderación de la actividad leucocitaria. La Guía proporcionó una recomendación moderada para dosis bajas de colchicina en personas con infarto de miocardio reciente (o sea, 30 días después del infarto).

Si bien el ensayo COLCOT identificó una reducción del 74 % del riesgo relativo en un criterio de valoración secundario planificado de ACV en individuos tratados con 0,5 mg de colchicina vs. placebo, los ensayos LoDoCo y LoDoCo2 no observaron reducciones significativas del riesgo de ACV en individuos con cardiopatía coronaria estable, pero los dos últimos no contaron con la potencia estadística adecuada para ACV.

El ensayo CONVINCE evaluó el papel de la colchicina en prevención de eventos vasculares recurrentes en personas con ACV prevalente durante 3 años. El análisis por intención de tratar no alcanzó la significación estadística; sin embargo, el análisis por protocolo demostró una reducción del 21 % del riesgo relativo de ECV con 0,5 mg de colchicina vs. placebo, lo que pareció deberse a la prevención del ACV recurrente.

En 2019, el 57 % de las muertes por ACV ocurrieron en mujeres, ya que tienen un riesgo ligeramente mayor de ACV que los hombres. La Guía hizo hincapié en las implicancias pronósticas y terapéuticas del ACV asociado al embarazo, la detección de endometriosis, la insuficiencia ovárica prematura y la menopausia precoz, así como en la atención de las personas que reciben suplementos de hormonas sexuales.

Para la prevención del ACV relacionado con el embarazo, la Guía hace recomendaciones para los trastornos hipertensivos gestacionales o posparto (PAS ≥160 mmHg o una PDA ≥110 mmHg en 2 mediciones separadas). Recomienda enfáticamente el tratamiento antihipertensivo inmediato para prevenir la hemorragia intracerebral materna y una recomendación moderada para una PA objetivo <140/90 mmHg, para todas las mujeres con hipertensión crónica antes o durante el embarazo, o que desarrollan trastornos hipertensivos del embarazo específicamente para reducir el riesgo de ACV asociado al embarazo.

Hay una fuerte recomendación para los profesionales de la salud realicen pruebas de detección rutinarias de insuficiencia ovárica prematura (antes de los 40 años) y menopausia precoz (antes de los 45 años) durante las visitas clínicas, para prevenir el ACV.

La Guía sobre Prevención Primaria del Accidente Cerebrovascular proporciona actualizaciones importantes y consideraciones nuevas para la prevención primaria del ACV, basadas en la evidencia más reciente disponible. La base de la prevención primaria del ACV sigue siendo un estilo de vida saludable, que incluye la adherencia a una dieta mediterránea, la actividad física regular, un sueño adecuado y el control tradicional de los factores de riesgo.

Más allá del tratamiento con estatinas, se proporcionan recomendaciones importantes para la posible incorporación temprana de terapias residuales para la reducción del riesgo, especialmente para el uso de AR-GLP1 en personas con diabetes tipo 2, para reducir el riesgo de ACV.