Fundamentos de oncologia aguda

A oncologia aguda descreve uma abordagem sistemática para a investigação e o manejo de pacientes que desenvolvem complicações em seu diagnóstico de câncer ou no tratamento contra o tumor. Este é um cenário em rápida evolução após o desenvolvimento de novas terapias anticancerígenas sistémicas e de radiação, que muitas vezes apresentam toxicidades novas e imprevisíveis.

Com isso, Palmer e colaboradores (2023) realizaram uma revisão cujo objetivo foi fornecer uma descrição geral do manejo inicial dos pacientes com emergências por tumores sólidos atendidos fora dos centros oncológicos.

> Compressão metastática da medula espinhal

A compressão metastática da medula espinhal (MSCC, em sua sigla em inglês) ocorre em 3 a 5% dos pacientes com câncer. É causada pela extensão epidural de metástase vertebral ou depois de fraturas patológicas por compressão.

A investigação e o diagnóstico oportunos facilitam a administração de terapias paliativas, que minimizam os sintomas e o risco de incapacidade neurológica irreversível.

O método definitivo é uma ressonância magnética nuclear (RMN) de toda a coluna vertebral dentro das 24 posteriores a apresentação, devido que os pacientes podem apresentar uma doença de vários níveis.

O manejo inicial compreende dexametasona (16mg seguidos de 8mg duas vezes ao dia) com cobertura de inibidores da bomba de prótons (IBP), analgésicos e antieméticos. Deve-se evitar os esteroides antes da biópsia em pacientes com suspeita de um novo diagnóstico de linfoma.

Marcadores tumorais, incluindo paraproteína sérica, antígeno específico da próstata (PSA), alfa-fetoproteína (AFP), lactato desidrogenase (LDH), gonadotrofina coriônica humana (HCG) e antígeno de câncer 125 (CA125), podem auxiliar no diagnóstico.

Pacientes com bom status de desempenho e doença de nível único devem receber descompressão neurocirúrgica. Pacientes com mau desempenho e doença multinível são frequentemente melhores candidatos à radioterapia paliativa. A função neurológica pré-tratamento é o preditor mais forte do resultado neurológico.

> Edema vasogênico e aumento da pressão intracraneal

O edema vasogênico e a pressão intracraneal elevada (PIC) podem complicar os tumores cerebrais primários e as metástases cerebrais secundárias. Os sintomas comuns incluem dor de cabeça, vômitos, mudança na visão e convulsões. O exame físico pode revelar uma pontuação de escala de coma de Glasgow (GCS) diminuída, paralise do VI nervo, papiledema e a tríade de bradicardia, hipertensão e bradipneia conhecida como reflexo de Cushing.

Os pacientes devem submeter-se a neuroimagens urgentes com tomografia computadorizada (TC) ou RMI. Os sinais de comprometimento neurológico iminente incluem desviação de uma linha média, edema cerebral, hidrocefalia e hemorragia aguda. Uma pontuação GCS < 12 justifica uma avaliação urgente na unidade de tratamento intensivo (UTI).

O manejo inicial inclui doses altas de dexametasona (16 mg seguidos de 8mg duas vezes ao dia) com cobertura de IBP, analgésicos e antieméticos. Não se recomendam os anticonvulsivos profiláticos para uso rotineiro. Em casos refratários, pode-se requerer solução salina hipertônica e manitol.

> Obstrução da veia cava superior

A obstrução maligna da veia cava superior (OVCS) é causada pela invasão tumoral direta, compressão externa ou trombo tumoral. O aumento da pressão venosa produz edema de cabeça, pescoço e extremidades superiores, cianose e inflamação dos vasos subcutâneos.

A investigação se realiza com TC com contraste, que pode avaliar o tumor primário, o sítio de oclusão ou estenose e a extensão do trombo tumoral.

Em pacientes que estão instáveis e apresentam complicações potencialmente mortais, como obstrução das vias respiratórias, estridor, hipotensão ou diminuição da ECG, deve ser providenciada recanalização intravenosa urgente com colocação de stent na VCS. Em pacientes estáveis, é necessário um diagnóstico histológico preciso para direcionar a terapia do câncer, porque pacientes com câncer de pulmão de pequenas células, linfoma ou tumores de células germinativas podem ser mais adequados para quimioterapia em vez de colocação de stents endovasculares.

> Quimioterapia

A quimioterapia citotóxica provoca a morte das células cancerígenas ao interferir com o ciclo celular e inibir a divisão celular. No entanto, também causa citotoxicidade em células epiteliais não cancerígenas de proliferação rápida. A toxicidade aguda de emergência pode apresentar-se com náuseas e vômitos, diarreia, pneumonite ou mielossupressão.

> Radioterapia

A toxicidade por radiação depende do local de tratamento.

As apresentações agudas tipicamente incluem toxicidade gastrointestinal e pneumonite. A radioterapia pode causar edema agudo do cérebro e a medula espinhal, e os pacientes que apresentam novos sintomas neurológicos devem repetir-se imagens do cérebro ou da coluna com TC ou RMI. O tratamento consiste em dexametasona, 4 a 8 mg duas vezes ao dia.

> Terapia dirigida

A toxicidade é variável segundo o mecanismo de ação. A terapias orais dirigidas mais comuns são os inibidores da tirosina quinasa (TKI), que geralmente causam erupção cutânea, diarreia, fatiga, náuseas, dor na boca e paroníquia como efeitos colaterais. Vários medicamentos direcionados foram recentemente identificados com um risco aumentado de pneumonite e isto deve ser cuidadosamente investigado em qualquer paciente que apresente falta de ar ou tosse seca.

> Terapia com esteroides

Pacientes com câncer costumam receber prescrição de glicocorticoides, especialmente como tratamento de suporte. O risco de insuficiência adrenal deve ser considerado.

A terapia com glicocorticoides deve ser prescrita durante os “dias de doença”, como quando se chega ao pronto-socorro com uma doença aguda.

> Sepse neutropênica

A neutropenia febril ou sepse neutropênica é uma emergência médica e representa uma complicação potencialmente mortal da terapia sistêmica contra o câncer.

A sepse neutropênica pode ser diagnosticada em um paciente com temperatura acima de 38,0°C e contagem absoluta de neutrófilos (CAN) <1,0×10⁹/L. No entanto, a febre pode nem sempre estar presente e pode ser mascarada pela terapia concomitante com esteroides. Portanto, deve-se suspeitar de sepse neutropênica em qualquer paciente que adoeça dentro de 60 dias após receber terapia anticâncer sistêmica.

A avaliação inicial deve incluir uma história oncológica detalhada, incluindo o regime de quimioterapia e qualquer administração profilática de antibióticos. O exame físico deve avaliar a função circulatória e respiratória, e os pacientes devem receber reanimação imediata. Antibióticos intravenosos de amplo espectro devem ser administrados dentro de uma hora após a coleta de hemoculturas. Sua indicação não deve aguardar o resultado do hemograma completo. O tratamento antibiótico empírico deve basear-se nas diretrizes locais, nos padrões epidemiológicos dos patógenos causadores e na resistência antimicrobiana.

A aspergilose invasiva deve ser considerada em pacientes com neutropenia profunda e prolongada; A pneumonia por Pneumocystis jiroveciise deve ser considerada em pacientes tratados com corticosteróides; e candidíase invasiva deve ser considerada naqueles com mucosite. Os níveis de proteína C reativa (PCR) carecem de especificidade e a PCR elevada por si só não deve ser o único gatilho para iniciar rapidamente a terapia antimicrobiana. O uso de procalcitonina é atualmente exploratório.

Os autores sugerem procurar orientação sobre o uso do fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF) na equipe de oncologia aguda; entretanto, o G-CSF é indicado se o paciente estiver séptico, tiver ANC <0,5×10⁹/L ou tiver alto risco de complicações. Uma avaliação de risco para complicações médicas deve ser realizada utilizando a Associação Multinacional de Cuidados de Suporte no Câncer (MASCC). Pacientes selecionados de baixo risco pode ser tratados ambulatorialmente após um período de observação.