Opciones para tratar la fractura de húmero proximal en los adultos mayores

La creciente prevalencia de fracturas de húmero proximal (FHP) en adultos mayores es un desafío, ya que estas fracturas son más complejas, aumentan los costos médicos y provocan diversos grados de discapacidad, requiriendo estrategias de tratamiento adaptadas.

En general, suele recomendarse el tratamiento conservador para evitar riesgos asociados a la cirugía. Este abordaje implica la inmovilización hasta la consolidación ósea, pero no está exento de efectos negativos, ya que puede producir rigidez, dolor, sarcopenia y déficit funcional. Por eso se prefiere el tratamiento quirúrgico con movilización temprana, reduciendo el riesgo de complicaciones y deterioro funcional. 

Existen varias opciones quirúrgicas para tratar la FHP, como la reducción abierta y fijación interna (RAFI), el clavo intramedular (CIM), la hemiartroplastia (HA) y la artroplastia total inversa (ATI). Desde 1990, la artroplastia ganó popularidad, pero dada la multiplicidad de tratamientos, quedan dudas si la cirugía es superior o no al tratamiento conservador en ancianos y si la edad influye en los resultados.

Se identificaron 444 estudios; se eliminaron 200 duplicados y se excluyeron 120 artículos por no cumplir los criterios de inclusión. Finalmente, se incluyeron 13 estudios en el análisis cuantitativo final.

Los procedimientos quirúrgicos identificados fueron RAFI, artroplastia y artroplastia inversa. Los intervalos de seguimiento más utilizados fueron de 3, 4, 6, 12 y 24 meses, aunque no todos los estudios evaluaron los resultados en todos los momentos.

La evolución del dolor se evaluó mediante metanálisis, según el tiempo posterior al tratamiento. No se hallaron diferencias en el grupo quirúrgico en comparación con el grupo conservador a los 3, 12 y 24 meses. Hubo heterogeneidad significativa de los datos a los 3, 6 y 12 meses.

En comparación con el tratamiento conservador, el grupo quirúrgico no mostró mejores resultados en la funcionalidad a los 3, 12 o 24 meses. Solo a los 6 meses el grupo quirúrgico mostró mejores resultados.

La calidad de vida se analizó mediante la diferencia de medias brutas del cuestionario EuroQol, sin diferencias entre los grupos quirúrgicos y conservadores a los 3, 6, 12 o 24 meses. Se observó heterogeneidad significativa a los 3, 6, 12 y 24 meses.

Se realizó un análisis de subgrupos para el grupo quirúrgico, comparando la artroplastia y la RAFI con el tratamiento conservador para los resultados previos. El único resultado significativo fue la puntuación Constant a los 12 meses a favor del grupo de artroplastia.

Con respecto a los resultados adversos, se dividió el análisis en tres categorías: osteonecrosis, otras complicaciones y nuevas cirugías. En cuanto a la osteonecrosis, no se encontraron diferencias entre la cirugía y el tratamiento conservador. Se halló una diferencia significativa entre los grupos para otras complicaciones registradas, siendo el grupo quirúrgico el que presentó cuatro veces más complicaciones en comparación con el grupo conservador. Con respecto a las nuevas cirugías, el grupo quirúrgico mostró cinco veces más cirugías realizadas que el grupo conservador, sin heterogeneidad significativa ni sesgo de publicación.

A medida que aumenta la edad, el pronóstico para el grupo conservador se vuelve desfavorable. En cuanto a los resultados de los eventos adversos, no se halló relación entre la edad promedio y la osteonecrosis, las complicaciones y las nuevas cirugías

El tratamiento de las FHP, en particular las complejas, sigue siendo un desafío. La variabilidad en las características de los pacientes y los tipos de fracturas requieren un enfoque personalizado y la estrategia óptima sigue siendo tema de debate. 

Los hallazgos indican que el tratamiento quirúrgico, específicamente la artroplastia, ofrece una mejor salida a los 6 y 12 meses en términos de funcionalidad y puntuación Constant-Murley, que evalúa dolor, rango de movimiento, fuerza y actividades diarias.

Las FHP, además de afectar al hueso, pueden comprometer varios tejidos blandos de la articulación del hombro, lo que contribuye aún más a la pérdida de la función de la extremidad superior. Dada la posible afectación de múltiples estructuras, el tratamiento prolongado requiere largos períodos de inmovilización que aumentan el riesgo de déficits funcionales a largo plazo. La intervención quirúrgica tiene como objetivo restaurar la alineación anatómica y estabilizar la fractura, con un período de recuperación más corto. Este enfoque permite reducir la internación y las visitas de seguimiento y recuperar más rápidamente la movilidad, lo que permite un retorno más temprano a las actividades diarias.

Respecto al dolor postratamiento, no se hallaron diferencias significativas entre los pacientes tratados quirúrgicamente y los que recibieron tratamiento conservador. Este resultado fue coherente, independientemente del tipo de cirugía o el momento de la evaluación, sugiriendo que el dolor postratamiento puede no estar asociado con la funcionalidad o el daño a tejidos adyacentes, pero sí puede estar relacionado con la estabilización y la alineación de la fractura.

Aunque la cirugía permite un tratamiento más rápido, también conlleva riesgos, especialmente en poblaciones de edad avanzada. Inicialmente, se creía que la cirugía reduciría la posibilidad de unión tardía o no unión. Sin embargo, otras complicaciones se volvieron más comunes.

Si bien los beneficios funcionales de la cirugía son evidentes, deben sopesarse frente a la posibilidad de eventos adversos. El odds ratio de complicaciones fue menor para el tratamiento conservador, con una probabilidad cinco veces mayor de complicaciones en el grupo quirúrgico. La incidencia de osteonecrosis no difirió significativamente entre los dos grupos, indicando que ninguno de los enfoques de esta revisión aborda eficazmente este problema.

Otra preocupación es la necesidad de nuevos procedimientos quirúrgicos para tratar los eventos adversos. Las complicaciones graves suelen requerir intervenciones adicionales. En la población investigada, con una edad mínima de inclusión de 55 años, se reportaron 41 procedimientos quirúrgicos adicionales en el grupo quirúrgico en comparación con 8 en el grupo conservador.

El análisis reveló que los resultados en el grupo de tratamiento conservador disminuyeron con el aumento de la edad. Este hallazgo fue respaldado por un análisis de metarregresión del dolor, la funcionalidad y la calidad de vida a los 12 meses después del tratamiento, que mostró que las poblaciones mayores tienden a experimentar peores resultados.

Si bien el efecto sobre las complicaciones generales no alcanzó significación estadística, sugiere una tendencia que amerita una mayor investigación. En este sentido, el análisis de metarregresión refuerza el papel fundamental de la edad en el contexto de las decisiones de tratamiento. A medida que aumenta la edad, la eficacia del tratamiento conservador disminuye, lo que puede provocar un deterioro funcional y un dolor persistente. El análisis de metarregresión subraya la necesidad de considerar la edad como un factor clave en la toma de decisiones terapéuticas. 

No se debe pasar por alto el aumento de las complicaciones y la necesidad de reintervenciones en el grupo quirúrgico. Si bien la cirugía ofrece beneficios funcionales a corto y mediano plazo, el riesgo de complicaciones puede afectar negativamente la calidad de vida, especialmente en pacientes frágiles. Mientras que el tratamiento conservador reduce la intervención directa, da lugar a una hospitalización más prolongada y a inmovilización, lo que restringe en gran medida el movimiento, el ejercicio y las actividades diarias. Por lo tanto, se recomienda el tratamiento quirúrgico para pacientes con mayores demandas funcionales y para fracturas complicadas, para evitar la inmovilización prolongada. En definitiva, la elección del tratamiento debe basarse en un análisis exhaustivo de riesgos y beneficios, considerando las comorbilidades y las expectativas de calidad de vida específicas.

Las intervenciones quirúrgicas, en particular las artroplastias, pueden proporcionar un tratamiento más rápido y una recuperación funcional más efectiva, especialmente en pacientes mayores. Sin embargo deben considerarse las complicaciones asociadas y las posibles nuevas cirugías. El tratamiento debe adaptarse al paciente, garantizando los mejores resultados.

El tratamiento quirúrgico de las FHP mostró mejores resultados en funcionalidad a los 6 meses y en la puntuación Constant a los 12 meses. El análisis de subgrupos reveló que la artroplastia superó a la RAFI a los 12 meses de seguimiento. A pesar de las mejoras, es importante reconocer que el tratamiento quirúrgico se asoció con un riesgo cuatro veces mayor de complicaciones y cinco veces mayor de requerir nuevas cirugías.

El análisis de metarregresión reveló que el aumento de la edad afectó negativamente el dolor, la funcionalidad y los resultados de calidad de vida de los pacientes con tratamiento conservador.