Fotoproteção personalizada: guia para prescrição de protetor solar

O aumento das evidências sobre o impacto dos diferentes comprimentos de onda da luz solar na pele demonstra a necessidade de recomendações de protetor solar personalizadas de acordo com o fototipo de pele (SPT) e as dermatoses.

Além da radiação UVB, o UVA longo (UVA1) é conhecido por desempenhar um papel crítico na pigmentação, fotoenvelhecimento, câncer de pele, danos ao DNA e fotodermatoses. Há também evidências crescentes sobre o papel da luz visível (VL) no desenvolvimento de distúrbios pigmentares em indivíduos de pele escura, bem como no eritema imediato em indivíduos de pele clara.

Considerando esses fatores, adaptar a formulação e a textura do protetor solar ao tipo de pele e às dermatoses também é fundamental. Contudo, a maioria dos pacientes, ao escolher o produto, frequentemente confia apenas no fator de proteção solar (FPS).

Para resolver a necessidade de orientação clínica, um painel internacional de doze especialistas se reuniu para desenvolver recomendações práticas. Ele realizou uma busca seletiva na literatura, concentrando-se no tipo de protetor solar a ser recomendado especificamente para fotoenvelhecimento, câncer de pele, fotodermatoses e distúrbios pigmentares e inflamatórios.

As recomendações foram baseadas na revisão e discussão da literatura disponível, e, na ausência de estudos, foram discutidas experiências pessoais para chegar a um consenso do grupo.

O SPT é um fator crucial na determinação das necessidades de fotoproteção individual, e pode ser classificado utilizando a classificação de Fitzpatrick ou o Ângulo de Tipologia Individual (ITA). Esse último é considerado mais preciso, embora exija medições de colorimetria.

Existem diferenças biológicas significativas entre os fototipos de pele. A escura tem uma quantidade maior de melanina distribuída nas camadas superiores da epiderme, com uma proporção mais alta de eumelanina/feomelanina. Após a exposição ao UVB, o dano ao DNA nessa pele é observado primariamente nas camadas superiores da epiderme, ao passo que na pele clara também atinge as camadas basais, onde se localizam as células-tronco. O reparo do DNA é também mais eficiente na pele escura do que na clara.

Consequentemente, a proteção contra o UVB é mais importante para indivíduos com pele clara, pois eles apresentam maior risco de queimaduras solares, danos ao DNA e desenvolvimento de cânceres de pele. Indivíduos de pele mais escura podem ser naturalmente mais protegidos contra o UVB.

Em contraste, a proteção contra o UVA/UVA1 é essencial para todas as pessoas, independentemente do fototipo, pois ele penetra mais profundamente na pele do que o UVB e é uma causa de fotoenvelhecimento.

Embora a pele escura tenha proteção natural contra o UVB, ela é mais suscetível à hiperpigmentação induzida pela luz visível (VL) e UVA. Portanto, a proteção ideal contra UVA1 e VL é particularmente benéfica para esses indivíduos. A proteção contra a VL, especialmente a luz violeta de alta energia (HEV), deve ser fornecida por protetores solares com cor que contenham óxidos de ferro e/ou dióxido de titânio pigmentário, sendo fundamental para indivíduos de pele escura.

É necessário que os profissionais de saúde forneçam recomendações claras e práticas para enfatizar a importância do uso regular de protetor solar, mesmo em tipos de pele mais escura, para a prevenção de pigmentação e fotoenvelhecimento. O perfil de absorção espectral do protetor solar deve ser escolhido com base no SPT. Além disso, a adequação da formulação e textura do produto é considerada essencial.

O uso de protetores solares é uma medida comprovada que oferece proteção contra o fotoenvelhecimento, atuando contra rugas e pigmentação irregular.

Existem diferenças no fotoenvelhecimento conforme o fototipo de pele, sendo que as rugas geralmente aparecem 10 a 20 anos mais cedo na pele caucasiana do que na pele asiática. Por outro lado, indivíduos asiáticos e de pele escura são mais suscetíveis a lentigos solares e hiperpigmentação. Em pessoas idosas japonesas, por exemplo, as mudanças no número de manchas e na uniformidade do tom de pele apresentaram uma correlação negativa com a quantidade de protetor solar utilizada ao longo de 18 meses. Estudos também indicaram que indianos com fototipos IV e V (com irregularidades pigmentares) experimentaram uma melhoria significativa na densidade de manchas pigmentadas e na radiância da pele após 12 semanas de uso de protetor solar (FPS50, UVA-PA+++). A fotoproteção diária foi considerada mais benéfica para aqueles que vivem em locais com irradiações de radiação ultravioleta (UVR) mais elevadas.

Para prevenir o fotoenvelhecimento, a proteção contra a radiação Infravermelha A (IRA) também é necessária. Os protetores solares de amplo espectro contendo antioxidantes tópicos são altamente recomendados como estratégia de proteção.

O papel da VL no envelhecimento da pele é menos claro, embora não haja demonstração de rugas induzidas por ela. No entanto, o uso de um protetor solar de amplo espectro UVB/UVA-VL contendo pigmentos por 60 dias resultou em uma diminuição significativa da área hiperpigmentada do lentigo solar em comparação com protetores solares que contêm apenas filtros UV.

As recomendações práticas para o fotoenvelhecimento incluem o uso diário de protetor solar com proteção UVB/UVA equilibrada durante todo o ano, em todos os fototipos de pele. Geralmente, é recomendado um FPS de pelo menos 30, com boa proteção UVA e UVB, e contra IRA.

O uso de protetores solares é uma medida fundamental na prevenção de cânceres de pele, embora as evidências demonstrem variações na eficácia e nos fatores de risco dependendo do tipo de câncer e do fototipo de pele.

No que tange ao melanoma, há boas evidências de que tanto o UVB quanto o UVA promovem seu desenvolvimento em indivíduos de pele clara. Contudo, em pacientes com pele de cor escura, a exposição UV pode não ser um fator de risco importante.

Embora o protetor solar não possa prevenir completamente o melanoma, a maioria dos tumores possui uma alta carga mutacional e uma assinatura UV. Um ensaio clínico randomizado com 4,5 anos de duração e 8 anos de acompanhamento mostrou uma redução na taxa de melanoma em indivíduos que usaram protetor solar diariamente. Esta diminuição foi substancial para os casos invasivos. Fatores de risco conhecidos para esse tipo de câncer incluem histórico de queimaduras solares na infância, presença de nevos atípicos, pele clara, sardas, cabelo ruivo, fotoenvelhecimento, uso de câmaras de bronzeamento e histórico familiar de câncer de pele.

Para a prevenção do melanoma em indivíduos de pele clara, recomendou-se protetores solares com FPS alto e boa proteção UVA, especificamente FPS50+ e uma razão FPS/FP-UVA próxima de 1.

Em relação aos cânceres de queratinócitos (carcinomas basocelulares – CBC e espinocelulares – CEC), tanto o UVB quanto o UVA causam danos ao DNA e supressão imunológica. Esses tumores apresentam uma carga mutacional mais alta do que o melanoma e exibem uma forte assinatura UV. Um relatório Cochrane não conseguiu demonstrar se o protetor solar foi eficaz na prevenção desses cânceres. No entanto, um ensaio controlado randomizado de 4,5 anos forneceu evidências limitadas de que o uso diário de protetor solar FPS15+ resultou em uma pequena redução da incidência de CEC, mas não alterou a incidência de CBC. Essa diferença pode ser explicada pelo fato de que o CBC pode levar muitos anos para se desenvolver em comparação com o CEC. As recomendações práticas para a prevenção do CBC e do CEC incluem protetores solares com FPS50+ e uma razão FPS/FP-UVA menor que 3.

As ceratoses actínicas (CA) também podem ser prevenidas pelo uso regular de protetores solares. Para esse caso, recomendou-se um protetor solar com FPS50+ e uma razão FPS/FP-UVA menor que 3.

As fotodermatoses podem ser classificadas em três categorias principais: mediadas imunologicamente (como erupção polimórfica à luz, dermatite actínica crônica e urticária solar/angioedema solar), induzidas por drogas e químicos e dermatoses fotoagravadas (como lúpus eritematoso e dermatomiosite).

·       Erupção polimórfica à luz (EPML): Esta condição pode ser induzida por UVB ou UVA, dependendo do paciente. O uso de protetores solares de amplo espectro é essencial, mas nem sempre suficiente por si só. As recomendações práticas incluíram protetores solares de amplo espectro com uma razão FPS/FP-UVA próxima de 1. Em certas latitudes, pode ser benéfico evitar protetores solares com FPS alto no inverno para facilitar a fototerapia (para adaptação).

·       Dermatite actínica crônica: Esta condição é mais frequentemente causada por UVB do que por UVA. Além da fotoproteção, são recomendados tratamentos como fototerapia com UVB de banda estreita (NB-UVB), inibidores tópicos de calcineurina, e imunossupressores sistêmicos. Para esta condição, o protetor solar de amplo espectro com FPS alto é essencial.

·       Urticária solar/angioedema solar: É induzida por UVB, UVA e VL. Para aqueles em que o espectro de ação inclui a VL, o uso de protetores solares com cor é necessário. Além da fotoproteção, o tratamento principal é a evitação solar e anti-histamínicos. As recomendações incluem protetores solares de amplo espectro com proteção contra UVB, UVA e VL.

·       Fototoxicidade e fotoalergia: Podem resultar em hiperpigmentação pós-inflamatória (HPI), especialmente em indivíduos de pele escura. Em casos de fototoxicidade induzida por drogas, o agente causal deve ser identificado e evitado. São recomendados protetores solares de amplo espectro com FPS50+ e uma razão FPS/FP-UVA o mais próxima possível de 1, em combinação com corticosteroides (tópicos ou sistêmicos) para fototoxicidade aguda.

·       Porfirias cutâneas: O espectro de ação das porfirias cutâneas reside na faixa da VL, na banda Soret (400–410 nm), o que exige fotoproteção física e evitação solar em casos graves. Para áreas não cobertas por roupas, um protetor solar com cor é recomendado.

·       Dermatoses fotoagravadas (lúpus eritematoso e dermatomiosite): As recomendações incluíram protetor solar de amplo espectro com uma razão FPS/FP-UVA próxima de 1. É importante notar que quaisquer lesões devem ser tratadas primeiro para reparar a função de barreira da pele antes do uso de protetor solar, a fim de minimizar a absorção sistêmica e reações irritantes.

·       Pigmentação induzida pelo sol

A VL induz hiperpigmentação em indivíduos com fototipos de pele III a VI, mas não em SPT II. A pigmentação resultante é mais intensa e duradoura do que a causada pela UVA1, e as duas juntas têm um efeito sinérgico. Especificamente, a luz violeta de alta energia (HEV) é responsável pela hiperpigmentação induzida pela VL. A proteção contra HEV pode ser alcançada com protetores solares inorgânicos que contenham óxidos de ferro.

Para a prevenção ou tratamento de distúrbios pigmentares, as recomendações incluem o uso de protetor solar de amplo espectro com FPS50+ e uma proteção UVB/UVA equilibrada, ou seja, com uma razão de proteção o mais próxima possível de 1. A fotoproteção VL/HEV com protetor solar com cor foi especificamente recomendada para prevenir a pigmentação induzida pela VL em tipos de pele III ou superiores. Protetores solares com cor, que contêm pigmentos, especialmente óxido de ferro, oferecem um efeito protetor maior contra a VL e foram altamente recomendados para tratar e prevenir distúrbios de hiperpigmentação, em particular para peles intermédias e escuras.

·       Melasma

O tratamento do melasma requer uma abordagem terapêutica abrangente que inclua o uso de protetor solar com cor de amplo espectro durante todo o ano, uma vez que a condição envolve comprimentos de onda UVB, UVA e HEV.

Em um estudo randomizado controlado com 40 pacientes caucasianos com melasma, o uso de protetor solar com cor que incluía óxido de ferro para proteção contra VL proporcionou melhor proteção contra recaídas da doença do que o mesmo produto sem essa proteção.

·       Hiperpigmentação pós-inflamatória (HPI)

A luz ambiente é suficiente para induzir HPI em pele escura. Para sua prevenção, recomendou-se o uso de curativos opacos por pelo menos 15 dias após a resolução da inflamação. Se não for viável, a aplicação de protetor solar colorido de amplo espectro (com proteção UVB, UVA e VL/HEV) é obrigatória nas áreas tratadas por no mínimo 15 dias (máximo de um mês) após a inflamação ter desaparecido.

·       Líquen plano pigmentoso/melanose de Riehl

Recomendou-se o uso de protetor solar de amplo espectro durante todo o ano para evitar o agravamento, embora o papel exato da exposição UV em sua patogênese permaneça incerto e outras etiologias devam ser excluídas.

·       Vitiligo

Pacientes com vitiligo apresentam um risco notavelmente reduzido de desenvolver câncer de pele. Embora a queimadura solar seja um fator provocador da doença, a repigmentação das lesões exige exposição UV (natural ou fototerapia). Portanto, esses pacientes devem ser aconselhados a expor regularmente a pele lesional à radiação UV sem protetor solar até que as lesões fiquem rosadas. Após esse ponto, aconselha-se um protetor solar de amplo espectro FPS50+.

Doenças inflamatórias da pele

·       Rosácea

A rosácea é uma condição que afeta principalmente caucasianos com pele clara e sensível ao sol. Recomendou-se o uso diário de protetores solares de amplo espectro(UVB e UVA) com FPS30+ e uma razão FPS/FP-UVA inferior a 3, além de proteção contra IRA e VL, pois tanto a radiação UV quanto o calor são gatilhos potenciais que podem iniciar e agravar o eritema e a telangiectasia. Protetores solares que contenham dimeticona, ciclometicona, ou ambos podem ser aconselháveis para mitigar a irritação facial e reparar a barreira cutânea.

·       Acne

A radiação UV, particularmente a UVA, pode aumentar a espessura do estrato córneo e alterar o microbioma da pele, induzindo disbiose. Isso pode piorar a presença de lesões, causando inflamação e surtos de acne durante o outono.

Embora não haja estudos que demonstrem se o uso de protetor solar é benéfico para as lesões de acne em si, o UVA pode induzir HPI em pele acneica, especialmente em tipos de pele escura e na condição inflamatória grave (acne grau III a V).

Para acne retencional com sinais de HPI ou para pacientes com alto risco de HPI recomendou-se o uso de um protetor solar de amplo espectro com FPS30+ e boa proteção UVB e UVA, juntamente com proteção contra VL.

·       Dermatite atópica (DA)

Em geral, o protetor solar não deve ser aplicado em distúrbios inflamatórios até que a pele lesionada tenha sido tratada e a inflamação resolvida, a fim de evitar absorção sistêmica e reações de fotossensibilização.

Para esses pacientes, recomendou-se o uso de protetores solares de amplo espectro FPS30+ que contenham apenas filtros UV inorgânicos (dióxido de titânio e óxido de zinco), pois alguns compostos orgânicos (como benzofenonas e butil metoxidibenzoilmetano) podem causar reações alérgicas e devem ser evitados.

·       Psoríase

A exposição solar pode ser benéfica para a maioria dos pacientes portadores de psoríase, exceto para os tipos eritrodérmicos e pustulosos. No entanto, essa exposição deve ser limitada, e os pacientes devem evitar queimaduras solares que possam provocar o fenômeno de Koebner.

Para as formas de psoríase fotoagravadas, recomendou-se um protetor solar de amplo espectro FPS50+ combinado com uma alta proteção UVA.

A crescente evidência sobre o impacto dos diferentes comprimentos de onda da luz solar na pele demonstra a necessidade de uma prescrição personalizada de protetor solar, de acordo com o fototipo e dermatoses.

Apesar dos avanços significativos que foram feitos durante a última década, ainda é necessária uma proteção melhor contra UVA1, luz visível e infravermelho A. Compostos ativos usados topicamente ou sistemicamente poderiam fornecer um bom complemento aos filtros, melhorando o reparo do DNA, minimizando o estresse oxidativo, diminuindo a inflamação ou restaurando a microbiota da pele.