Forum de Lesiones Biliares

La introducción de la colecistectomía laparoscópica (CL) a fines de la década de 1980 nos acomodó en la era de la cirugía general mínimamente invasiva. Desde entonces, se ha vuelto el abordaje preferido para la colecistectomía. Durante los años iniciales de la CL, cuando los cirujanos estaban en la “curva de aprendizaje” del procedimiento, hubo un aumento significativo de la lesión de la vía biliar (LVB), en comparación con la colecistectomía abierta. No obstante, muchos cirujanos ya han pasado ahora su curva de aprendizaje y muchos consideran que la CL es el procedimiento laparoscópico “básico”. Sin embargo, con una incidencia actual de LVB tan alta como el 1.4% [1,2], estas injurias continúan siendo complicaciones con mucha morbilidad que tienen significativas implicaciones legales y financieras.

Este año, la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES), junto con la American Hepato-Pancreato-Biliary Association (AHPBA) y la Society for Surgeons of the Alimentary Tract (SSAT), presentaron un forum de lesiones biliares. Un panel de expertos internacionales revisaron la evitación, reconocimiento y manejo de las LVB asociadas con la CL. La sesión fue moderada por Nathaniel Soper, profesor de cirugía, de la Feinberg School of Medicine Northwestern University, Chicago, Illinois y por W. Scott Helton, profesor de cirugía, de la University of Illinois, Chicago.

Factores cognitivos que conducen a las LVBs

Lygis Stewart, profesora asociada de cirugía, de la University of California, San Francisco, evaluó los temas psicológicos cognitivos que llevan al error humano y a las LVBs durante la CL. Una combinación de iluminación alterada, visión túnel y pérdida de la visión tridimensional y de la retroalimentación táctil pueden crear una ilusión óptica durante la CL. Si esto ocurre, el cirujano puede erróneamente creer que ha identificado correctamente el conducto cístico. Esto conduce a un “error activo” , cuando el cirujano intencionalmente secciona un conducto en vez de cortarlo o cauterizarlo accidentalmente. Una iluminación y equipamiento laparoscópico adecuados, incluyendo el uso de laparoscopios angulados y minimizando la presencia de sangre en el campo quirúrgico, ayudan a reducir el riesgo de equivocaciones visuales.

Existe también el hecho de los cirujanos que se convencen a si mismos de la ausencia de injuria ductal a pesar de los hallazgos anormales durante la CL. De acuerdo con Stewart, menos del 25% de las LVBs son reconocidas durante la laparoscopía, e incluso después de la conversión a un procedimiento abierto el 20% de la lesiones no son halladas. Además, Stewart ha reportado que varios estudios han  demostrado que se necesitan al menos 4 señales anormales antes que el reconocimiento de las LVBs se acerque al 100%. Ella también discutió el concepto de “desvío de conformidad”, por el cual el cirujano o cirujana que ha tomado una decisión (correcta o incorrecta) tiende a favorecer cualquier información que apoye esta decisión inicial y descarta los hallazgos (anatomía anormal o una colangiografía intraoperatoria [CIO]) que pueda indicar la LVB [3].  Los cirujanos deben estar alertas de estos temas psicológicos y deben estar especialmente vigilantes durante los pasos clave de la CL. Cualquier hallazgo o anatomía anormal debe ser clarificada antes de seccionar cualquier estructura ductal durante la CL.

El papel de las colangiografías en la reducción de las LVBs

William Traverso, profesor de cirugía del Virginia Mason Medical Center, Seattle, Washington, discutió el papel de la CIO en la prevención de las LVBs y revisó los pasos críticos en la interpretación de una CIO. En un visión anteroposterior, las estructuras ductales halladas en una CIO forman una “curva sigmoidea”. La porción más alta de la curva es el conducto hepático izquierdo; la porción media es el conducto hepático común (CHC) y la parte distal de la curva es el conducto biliar común (CBC). Estas estructuras son altamente constantes y pueden ser identificadas en todas las CIOs

Sin embargo, la inserción y posición de conducto cístico y del conducto(s) hepático derecho son variables, con un 12% de incidencia de anomalías. Esto puede explicar porqué un número desproporcionado de lesiones severas ocurren sobre el conducto derecho versus el sistema ductal izquierdo. En una visión anteroposterior estándar, el conducto cístico usualmente entra en el lado derecho del CHC distal (lado izquierdo del monitor) con un ángulo de aproximadamente 45º. No obstante, el conducto cístico puede entrar por la cara anterior o izquierda (lado derecho del monitor) de los conductos extrahepáticos. El conducto cístico también puede correr paralelo a los conductos extrahepáticos antes de su inserción. Esto coloca a las regiones media y proximal del conducto cístico muy cerca de los conductos extrahepáticos, incrementando el riesgo de LVB durante la disección del mismo.

En aproximadamente el 2% de los pacientes, el conducto cístico se une a un conducto hepático derecho aberrante, que puede parecer como la continuación del cístico, lo que lo pone en riesgo de ser lesionado. Este conducto derecho aberrante puede ser una rama segmentaria del conducto derecho principal. Si una rama segmentaria es clipada y cortada (lesión tipo B de Strasberg) se atrofiará y el paciente permanecerá asintomático. Por el otro lado, si el conducto hepático derecho principal es clipado y seccionado (lesión tipo E de Strasberg) el drenaje del lóbulo hepático derecho se obstruye y es muy probable que ocurra ictericia, colangitis o ambas. La evaluación completa de la anatomía ductal con la CIO requiere la visualización de todo el sistema ductal extrahepático y de la bifurcación de los conductos intrahepáticos derecho e izquierdo. Si el CHC y la bifurcación no se ven, la punta del catéter puede estar posicionada en el CBC. Retirar un poco el catéter debería remediar este problema. Si esta maniobra falla para identificar el CHC y la bifurcación, el cirujano debería convertir a un procedimiento abierto.

El tema controversial de la CIO de rutina o selectiva también fue tratado. Traverso señaló que la habilidad de la CIO para prevenir e identificar la LVB depende de la capacidad del cirujano para interpretarla correctamente. Revisó varios estudios que concluyeron en que la CIO de rutina reduce tanto la incidencia de la LVB como el tiempo para el diagnóstico [4,5]. Se argumentó que la CIO de rutina puede mejorar las habilidades interpretativas y aumentar la sensibilidad para la detección de anomalías ductales sutiles.

Técnicas quirúrgicas para reducir el riesgo de LVB

Mark Callery, profesor asociado de cirugía de la University of Massachussets Medical School, Worcester, revisó la clasificación de LVBs de Strasberg (ver Figura 2), las causas y factores de riesgo para las LVBs y las técnicas quirúrgicas para reducirlas [6]. Se hizo eco de la opinión de la Dra. Stewart de que las LVBs mayores son el resultado de una identificación errónea de las estructuras ductales. Las complicaciones técnicas, tales como la lesión térmica, tracción de los conductos y disección demasiado profunda, son causas menos frecuentes de LVB. La inexperiencia del cirujano, inflamación aguda, impactación en el conducto cístico, sangrado excesivo y anatomía aberrante son todos factores de riesgo para la LVB.

El tipo A se origina en los pequeños conductos biliares que entran en el lecho hepático o desde el conducto cístico. Los tipos B y C de lesión,  están frecuentemente comprometidos con un conducto hepático derecho aberrante.  Los tipos A, C, D y E pueden originar bilomas o fístulas. El tipo B y otras lesiones tipo E pueden ocluir el árbol biliar y no generar bilomas.

El Dr. Callery subrayó la importancia de varias técnicas quirúrgicas para reducir el riesgo de LVB. La retracción adecuada de la vesícula durante la CL es crítica para lograr una exposición del conducto cístico. Esta retracción debe ser cefálica y ligeramente lateral del fondo vesicular y lateral del infundíbulo de la vesícula. Esta maniobra coloca al conducto cístico en una posición más perpendicular en relación con el CHC/CBC y mueve las regiones proximal y media del conducto cístico lejos de esas estructuras críticas reduciendo, por lo tanto, la posibilidad de identificación equivocada y lesión accidental. Contrariamente, la retracción cefálica del infundíbulo coloca al conducto cístico y a la vesícula paralelos y muy cerca de los principales conductos extrahepáticos, lo que aumenta el riesgo de injuria.

El concepto de la visión crítica de seguridad fue también enfatizado. Con la vesícula retraída (como se describió) la “visión crítica” es alcanzada mediante la disección a lo largo de la cara inferior y medial de la vesícula, entre el lecho hepático y la unión cístico-vesicular. La disección a lo largo del lado vesicular del triángulo de Calot reduce el riesgo de desviarse medialmente hacia los conductos principales. Finalmente, una gran ventana en el triángulo de Calot (la visión crítica) es formada y las únicas 2 estructuras entrando en la vesícula deberían ser el conducto y la arteria císticos. Ninguna estructura (conducto o arteria) debería ser clipada o seccionada antes de alcanzarse la visión crítica.

Reconocimiento y manejo de las LVBs

Keith Lillemoe, jefe y profesor de cirugía de la Indiana University, Bloomington, Indiana, discutió el reconocimiento y manejo de las LVBs. Según él, aproximadamente el 75% de los pacientes con una LVB tendrá una aparición demorada, yendo desde días a meses. El Dr. Lillemoe revisó la variedad de opciones de diagnóstico por imágenes para el paciente post-colecistectomizado que presenta dolor, fiebre o ictericia. La ecografía y la tomografía computada (TC) son buenas modalidades para evaluar las colecciones líquidas y la dilatación de los conductos biliares y pueden brindar una guía para el drenaje percutáneo. La centellografía hépato-biliar con ácido iminodiacético (HIDA) puede complementar la evaluación determinando si existe una obstrucción ductal completa, fuga de bilis o ambas.

Una vez que la LVB es diagnosticada, el manejo inicial incluye el control de la sepsis con antibióticos, la descompresión del sistema biliar con un catéter percutáneo transhepático (CPT) o una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) y drenaje percutáneo del biloma o de la filtración de bilis. Una vez que el paciente es estabilizado, la LVB y la anatomía biliar deben ser completamente definidas. Aunque la CPER es el gold standard para la colangiografía, el CPT es a menudo requerido para definir la anatomía proximal a la lesión. Alternativamente, la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) ha evolucionado a una excelente modalidad de diagnóstico biliar por imágenes que puede rivalizar con el CPT o la CPER, con morbilidad insignificante.

Si una lesión es reconocida intraoperatoriamente, es vital permanecer calmo y buscar una ayuda apropiada. Una sección completa de un conducto mayor debería ser reparada con una hepaticoyeyunostomía en Y de Roux. Una anastomosis primaria (conducto-conducto) es este escenario tiene una tasa inaceptable de riesgo de filtración y estenosis. Sin embargo, una pequeña laceración lateral puede en algunas ocasiones ser cerrada primariamente sobre un tubo de Kehr. Si un cirujano no está cómodo con la reconstrucción biliar, debería minimizar la disección, colocar drenajes y derivar al paciente a un centro apropiado.
Miguel Ángel Mercado del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición de Méjico, revisó el momento y la técnica óptimos para la reparación del conducto biliar. Las ventajas de la reparación demorada (> 3 meses) incluyen:

- Resolución de la inflamación
- Demarcación de la isquemia ductal
- Un conducto potencialmente más largo para coser
- La habilidad de definir preoperatoriamente la anatomía ductal con una variedad de técnicas por imágenes.

Contrariamente, la reparación temprana (< 3 meses) de un lesión ductal tiene las siguiente ventajas:

- Recuperación potencialmente más rápida.
- Reducción de los costos totales
- Menos morbilidad por los drenajes y catéteres a largo plazo.

Más allá del momento de la reparación, los predictores de un “buen” resultado incluyen: anastomosis libre de tensión en un conducto sano y preservación de la bifurcación. El Dr. Mercado revisó los datos de su serie de LVBs reparadas y sacó varias conclusiones. Primero, la anastomosis entérica con las regiones proximales, más altas, del conducto extrahepático tienen una tasa menor de estenosis. Segundo, cuando “todas las cosas son iguales” las LVBs deberían ser reparadas tempranamente. Por último, la tasa de éxito para la reparación de las LVBs puede ser superior al 90%.

El forum concluyó con el Dr. Eduardo De Santibáñez de Buenos Aires, Argentina, que discutió el manejo de la estenosis bilio-entérica después de la reparación del conducto biliar. La estenosis anastomótica que conduce a la atrofia lobar puede ser asintomática. Sin embargo, puede producir  morbilidad severa en la forma de ictericia, colangitis, hipertensión portal, cirrosis biliar secundaria e insuficiencia hepática en etapa terminal. La primera línea terapéutica para la estenosis anastomótica es la dilatación percutánea. En una gran serie reportada por la Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, el 58.8% de los pacientes que presentaron estenosis anastomótica después de una reparación biliar fueron exitosamente tratados con dilatación [7]. El aporte arterial a la región afectada del conducto biliar debería también ser evaluada con una angiografía hepática antes de cualquier intervención. Los pacientes en los que fracasa la dilatación deberían ser considerados para la revisión de su hepaticoyeyunostomía. El la serie de De Santibáñez, el 5% de los pacientes fueron al transplante hepático. Las indicaciones para el transplante incluyen el fracaso de la revisión y/o dilatación de la hepaticoyeyunostomía y una de las siguientes: 1) ascitis intratable; 2) colangitis a repetición y 3) empeoramiento de la ictericia.

Conclusión

Aunque infrecuentes, las LVBs durante la CL se asocian con alta morbilidad, costos y litigios.
A pesar de la visualización anormal y de las señas colangiográficas, muchas LVBs no son reconocidas durante la operación original.
El panel recomendó fuertemente la CIO de rutina, aunque hubo algún desacuerdo sobre si debería ser considerada el estándar de cuidado.
El sistema ductal derecho y el conducto cístico tienen la mayor variabilidad anatómica y deberían ser identificados rutinariamente en una CIO.
Las técnicas para evitar las LVBs incluyen la retracción lateral del infundíbulo y el establecimiento de la “visión crítica de seguridad” antes de cortar cualquier estructura ductal.
Las LVBs mayores deberían ser reparadas con un drenaje bilio-entérico (hepaticoyeyunostomía).
Las estenosis anastomóticas puede ser tratadas con dilatación percutánea. En las que falla la dilatación se puede producir una significativa morbilidad en la forma de una cirrosis biliar secundaria.