Fibrilação atrial na América Latina

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca sustentada mais comum, associada a comprometimentos significativos na qualidade de vida relacionada à saúde. Embora a supressão da arritmia seja desejável, os objetivos contemporâneos do manejo da FA são centrados na melhoria da qualidade de vida e na redução da morbidade e mortalidade associadas à doença.

Historicamente, a FA tem sido relatada como afetando 1% da população, com uma prevalência que aumenta com a idade. Após o ajuste para idade e condições predisponentes, o sexo masculino está associado a um risco 1,5 vezes maior de desenvolver fibrilação atrial. Apesar disso, atualmente, o número absoluto de mulheres com a arritmia excede o número de homens devido às diferenças significativas na longevidade geral.

É importante ressaltar que a distribuição da FA é heterogênea. Embora os países de alta renda relatem uma prevalência relativamente maior da arritmia, a maioria dos pacientes é encontrada nos de renda média, onde a incidência está aumentando. Além disso, a distribuição por idade e sexo difere entre os países, de modo que a FA ocorre relativamente mais frequentemente em indivíduos mais jovens e mulheres em países de renda média e baixa, e afeta principalmente os mais velhos e homens nos de alta renda.

Os Estados Unidos da América (EUA) permaneceram um dos cinco principais países em termos de prevalência absoluta de FA. Nas Américas, o Brasil apresentou a maior incidência e prevalência padronizadas por idade, ocupando o 17º lugar no mundo, enquanto a Argentina teve a menor.

É fundamental reconhecer que a verdadeira prevalência de FA provavelmente é substancialmente maior, uma vez que a maioria dessas estimativas não contabilizou episódios curtos de FA paroxística ou assintomática.

Em relação a taxa de mortalidade, globalmente, ela aumentou de 1990 a 2019, independentemente do gênero. Regionalmente, as Américas observaram o maior aumento nos anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs) neste período. Da mesma forma, foi relatado um aumento nas taxas de mortalidade padronizadas. Essas podem refletir mudanças nos perfis demográficos e de fatores de risco dentro das regiões, já que a contribuição para mortes e DALYs associados à FA foi observada com hipertensão, obesidade, consumo de álcool e tabaco e uma dieta rica em sódio.

O ônus econômico da FA nos sistemas globais de saúde é substancial. Estudos estimaram que os custos diretos do manejo se aproximam de 2,5% dos gastos anuais com saúde, embora esses estejam aumentando significativamente.

De 2007 a 2014, o número anual de visitas ao departamento de emergência dos EUA para FA aumentou 31%, com hospitalizações aumentando de forma semelhante. Concomitantemente, o custo do atendimento associado à FA nos EUA aumentou de US 7,4 bilhões para US 10,1 bilhões.

A distribuição da população do Canadá é heterogênea, com mais de 80% da população vivendo a menos de 150 km da fronteira sul e quase 50% da população residindo no Corredor Windsor-Quebec City. As comunidades do norte e remotas do país são desproporcionalmente compostas por populações envelhecidas devido à oportunidade econômica limitada, levando a uma prevalência relativamente maior de desemprego e pobreza. Além disso, muitas dessas comunidades carecem de serviços básicos de saúde e sociais, incluindo atendimento primário e de emergência. Embora a telemedicina e a videoconferência tenham ajudado a expandir o acesso a serviços especializados, muitas dessas comunidades têm acesso limitado ou nenhum acesso à Internet. Como resultado, existem disparidades significativas de saúde baseadas em localização. É importante considerar que, embora o Sistema de Saúde Canadense forneça cobertura universal de saúde, a administração é provincial. Como resultado, o acesso, os serviços, a prestação de cuidados e os resultados variam significativamente de província para província.

Para a FA, existe uma variabilidade regional substancial nos EUA na epidemiologia, manejo e resultados. Regiões Centro-Oeste, Sul e Nordeste tinham uma maior prevalência da arritmia. Além disso, Atwater e colaboradores observaram que pacientes na região sul tinham as maiores pontuações de risco clínico, que correspondiam às maiores taxas de incidência de acidente vascular cerebral e embolia sistêmica e sangramento; no entanto, eles observaram que esta região tinha as menores taxas de tratamento com anticoagulação oral (ACO).

Além da geografia, os Estados Unidos abrangem uma ampla gama de diversidade social, econômica, estrutural e ambiental, que alimentam desigualdades em saúde com base em sexo, raça, etnia, geografia e status socioeconômico. Essas se estendem ao manejo de condições anormais do ritmo cardíaco, incluindo FA. É bem conhecido que mulheres, residentes não urbanos, indivíduos de comunidades racializadas e indivíduos mais velhos têm menos probabilidade de receber anticoagulação terapêutica ou anticoagulantes orais de ação direta (DOACs), menos probabilidade de serem encaminhados a serviços especializados e, consequentemente, menos probabilidade de serem submetidos a procedimentos cardiovasculares invasivos e terapias de redução de AVC.

A assistência médica, embora presente na maioria dos países da América Latina, varia substancialmente em termos de universalidade, cobertura, infraestrutura e recursos. Em muitos países, existem opções de assistência médica privada paralelas ou integradas, com gastos diretos que diferem significativamente entre os países. Como resultado dessas divergências, existem diferenças substanciais no acesso aos cuidados, com efeitos secundários no rastreamento, diagnóstico e tratamento de arritmias. Especificamente, pacientes com FA são mais velhos, têm mais frequentemente fibrilação atrial permanente e são mais propensos a sofrer uma complicação associada à arritmia, refletindo atrasos significativos no diagnóstico e início do tratamento.

Apesar da evidência inequívoca da eficácia das terapias de prevenção de AVC, a anticoagulação oral é comumente prescrita em excesso em pacientes com baixo risco de AVC e subprescrita nos pacientes com alto risco (CHA2DS2-VASc ≥2). A prescrição apropriada de ACO tem sido observada como melhor nas Américas do que a observada na Ásia, mas apesar da orientação clara, permanece inferior à observada na Europa. Dentro das Américas, a prescrição é relativamente melhor na América Latina em comparação com a América do Norte, no entanto, ela favorece pacientes mais jovens e do sexo masculino, com os mais velhos e mulheres sendo menos propensos a receber tratamento adequado. Além disso, apesar de uma recomendação clara que favorece o uso de DOACs, alguns países da América Latina ainda dependem muito do uso de antagonistas da vitamina K (AVK), o que é parcialmente explicado pelo custo desses agentes.

A restauração e manutenção do ritmo sinusal demonstraram aliviar os sintomas e melhorar a capacidade de exercício e a qualidade de vida em pacientes mais jovens com FA paroxística altamente sintomática e aqueles com insuficiência cardíaca concomitante. Naqueles com FA sem tratamento prévio, estudos demonstraram que uma estratégia inicial de tratamento de ablação por cateter melhorou significativamente a arritmia e os resultados relatados pelo paciente, reduziu significativamente a utilização de recursos de saúde e não aumentou o risco de eventos adversos em comparação com a terapia inicial com medicamentos antiarrítmicos. Apesar dessa evidência, existem variações regionais na decisão de buscar o controle do ritmo nas Américas, com o México, Argentina e Brasil sendo mais propensos a buscar o controle do ritmo como a estratégia inicial de manejo da fibrilação atrial, e o Chile e o Canadá sendo menos propensos.

O manejo da fibrilação atrial nas Américas é altamente variável, impulsionado principalmente por diferenças econômicas específicas de cada país, o que, em última análise, leva a variações acentuadas nos gastos com saúde, bem como a diferenças regionais no acesso a serviços médicos, diagnósticos, tratamentos e tecnologias. É importante que as políticas de saúde abordem essas barreiras dentro e entre os países, o que levará a melhores cuidados e a uma redução no ônus econômico geral da FA. Por exemplo, embora os gastos com saúde sejam altos nos Estados Unidos, há uma desigualdade significativa no acesso à saúde, levando a diferenças marcantes no tratamento médico e intervencionista de acordo com raça, etnia e, mais importante, renda familiar. Assim, é provável que as políticas orientadas para melhorar o acesso universal tenham o maior impacto nos resultados da fibrilação atrial. No Canadá, embora a saúde pública seja portátil, universal, acessível e abrangente, a administração provincial fragmentada leva a disparidades regionais no acesso e tratamento. Além disso, o acesso é limitado em áreas rurais distantes. Como tal, as políticas orientadas para unificar os padrões de tratamento, bem como diminuir a divisão rural-urbana, devem ter um impacto significativo nos resultados de saúde. No caso da América Latina, embora a região seja composta por vários países com diferentes governos e políticas de saúde, o principal obstáculo comum é a falta de financiamento (predominantemente devido a economias mais fracas). Assim, as políticas orientadas para melhorar o financiamento dos sistemas de saúde melhorariam os resultados.