Ferramentas de eHealth para autoavaliação da acuidade visual

A deficiência visual está aumentando ano a ano, com estimativas globais de 237,1 milhões afetados por deficiência visual moderada ou grave até 2020. A deficiência visual tem impactos negativos na qualidade de vida, saúde mental e física, prejudica o desempenho escolar, reduz a empregabilidade e a produtividade e é associada ao aumento do risco de mortalidade por todas as causas em idosos.

Erros refrativos não corrigidos e cataratas não operadas são as principais causas globais de deficiência visual e mais de 80% de todas as deficiências visuais podem ser evitadas. Os erros refrativos não corrigidos são responsáveis ​​por 53% das deficiências visuais. Estima-se que a contribuição de erros refrativos não corrigidos para todos os problemas de visão moderados a graves seja maior em países de baixa e média renda do que em países de alta renda.

Uma possível razão para a prevalência de erros refrativos não corrigidos pode ser a falta de acesso a serviços oftalmológicos.

Em alguns países de baixa e média renda, os serviços oftalmológicos são fornecidos apenas nos níveis de atenção secundária e terciária, não na comunidade.

Percepções de que o declínio da acuidade visual é normal com o envelhecimento também estão associados a erros refrativos não corrigidos. As ferramentas de triagem eHealth podem ajudar a abordar esses e outros distúrbios, como a degeneração macular, aumentando sua identificação e promovendo sua correção.

Com o crescimento da tecnologia, o aumento do número de ferramentas on-line e o potencial de redução de custos com assistência médica, o investimento em saúde digital cresce ano a ano. Dois terços da população mundial agora estão conectados por meio de dispositivos móveis.

No entanto, a qualidade das ferramentas de eHealth é incerta. Os desenvolvedores dessas ferramentas geralmente não possuem treinamento em saúde e os profissionais de saúde não estão envolvidos no desenvolvimento da maioria das ferramentas.

Com isso, Yeung e colaboradores (2019) realizaram uma revisão para fornecer uma visão geral das ferramentas on-line ou baseadas em aplicativos para autoavaliação da acuidade visual; e identificar e criticar a qualidade dessas ferramentas com relação à validade e confiabilidade. A revisão excluiu aplicativos de software destinados ao uso clínico profissional.

A revisão se concentrou em ferramentas para autoavaliação da acuidade visual pois é um forte preditor da qualidade de vida relacionada à visão autorreferida além de ser o principal índice de deficiência visual.

Uma busca sistemática foi realizada entre maio de 2017 e maio de 2018 para identificar ferramentas de triagem de candidatos para inclusão. O Google foi utilizado para identificar as ferramentas online e o Google Play e a Apple App Store foram utilizados para identificar aplicações para smartphones e tablets.

Os critérios de inclusão foram:

1. Testes auto-administrados de acuidade visual que podem ser realizados sem suporte profissional.
2. Os testes deveriam fornecer algum feedback sobre o desempenho.
3. Os testes deveriam estar hospedados online ou com um aplicativo de smartphone.
4. Os testes deveriam estar disponibilizados gratuitamente ou a baixo custo.

Foram excluídos quarenta e oito testes desenvolvidos para uso por profissionais.

Após a análise dos resultados, 92 ferramentas foram avaliadas quanto à elegibilidade e 42 testes móveis e/ou online foram selecionados para revisão. Todos os testes levaram entre 5 e 20 minutos para serem concluídos, incluindo o tempo de configuração e calibração. Vários testes não especificavam o teste de um olho de cada vez, por isso foram classificados como testes de visão binocular.

Optótipos

Havia vinte e uma ferramentas usando uma mistura de optotipos padrão; dentro destes, cinco ofereciam também optótipos não padronizados e três incluíam opções de imagens ou números. Vinte ferramentas forneceram apenas optotipos alternativos. Uma ferramenta incluiu apenas optótipos numéricos.

Interface de apresentação e resposta

A maioria das ferramentas (n =25) apresentava os optótipos um a um e nenhuma oferecia os optótipos com opção de empilhamento. Esse formato foi usado para optótipos que exigiam que o participante decidisse sobre a orientação da figura, por exemplo, Landolt C ou flip E. Para dispositivos móveis, um gesto de deslizar poderia ser usado para registrar a resposta à direção do optótipo.

O segundo formato de apresentação mais comum foi apresentar a imagem completa (n = 11). Dez foram encontrados por meio de pesquisas on-line no Google e destinavam-se ao uso com uma interface de desktop/laptop. Houve também um pequeno número que submeteu os optótipos usando métodos não validados.

Calibração

A maioria das ferramentas (n =38) forneceu instruções para realizar o teste de maneira padronizada, por exemplo, posicionando-se na distância correta da tela. Seis ferramentas forneceram informações de distância de teste dependendo da resolução da tela.

Três ferramentas adicionais incluíram um gráfico de Snellen padrão com a adição de uma barra de calibração: o usuário deve medir a barra de calibração em centímetros e o resultado é a distância que o usuário deve ficar da tela em pés.

Quatro ferramentas forneceram um procedimento de calibração, que envolvia padronizar o tamanho do optotipo usando um objeto de referência (como um cartão de crédito) para dimensionar a imagem adequadamente usando alternâncias na tela.

As ferramentas que ofereciam procedimentos de calibração eram apenas aquelas em plataformas hospedadas na web. Nenhuma ferramenta em plataformas móveis fornecia opções de calibração.

A maioria das ferramentas (n =32) incluiu uma declaração de que eram ferramentas de triagem e não se destinavam a substituir testes profissionais. As ferramentas recomendavam consultar um profissional se o usuário tivesse alguma preocupação com sua visão e recomendavam testes de visão regulares.

Apresentação de resultados

A apresentação dos resultados variou bastante. A mais comum (n=13) foi a fração de Snellen com a maioria medida em pés (n =9). Cinco dessas treze ferramentas simplesmente forneciam informações de pontuação da tabela e o usuário era solicitado a interpretar os resultados seguindo as instruções. Por exemplo, o usuário seria solicitado a determinar a pontuação de Snellen com base em qual linha foi lida (por exemplo, a terceira linha seria equivalente a 20/40).

As onze ferramentas restantes forneceram automaticamente uma fração de Snellen junto com uma explicação (por exemplo, “20/100 significa que quando você fica a 20 pés do gráfico, pode ver o que uma pessoa normal a 100 pés de distância pode ver, 20/100 é considerado deficiência visual moderada").

No total, dezoito ferramentas forneceram uma pontuação de desempenho visual, mas nenhuma outra interpretação. Por exemplo, algumas ferramentas fornecem uma pontuação percentual ou desempenho visual categorizado como baixo, médio ou alto risco.

Quatro ferramentas produziram um único valor decimal sem maiores esclarecimentos. Duas ferramentas forneceram uma prescrição baseada em dioptrias para visão de perto. Finalmente, cinco ferramentas forneceram uma pontuação baseada em porcentagem não padronizada para cada olho (por exemplo, Esquerda 80%, Direita 75%) sem detalhes de como essas porcentagens são calculadas ou interpretadas.

Validade e confiabilidade

No total, cinco pesquisas eletrônicas foram retornadas e 37 pesquisas adicionais foram realizadas para descobrir dados de validade ou confiabilidade. Todas as cinco ferramentas que responderam à pesquisa relataram a coleta de dados de confiabilidade e validade, mas não apresentaram nenhum dado para apoiar este caso.

As ferramentas on-line de autoavaliação da visão podem ajudar a lidar com a crescente carga de deficiência visual em países de alta renda e de baixa e média renda. No entanto, das 42 ferramentas de autoavaliação da acuidade visual que foram incluídas para revisão, apenas uma relatou dados de validade. E para essa ferramenta, o número e os tipos de pacientes não foram relatados na validação.

Nenhuma relatou dados de confiabilidade. A validade incerta e a confiabilidade da maioria das ferramentas são preocupantes porque ferramentas não confiáveis ​​podem deixar passar casos de deficiência visual ou podem causar ansiedade indevida ao identificar falsamente os casos.

Aplicativos de eHealth de baixa qualidade podem comprometer a segurança do paciente (por exemplo, em relação ao cálculo de dose ou detecção de melanoma).

Pode haver problemas semelhantes para ferramentas de triagem de visão. As ferramentas de triagem de visão encontradas em lojas de aplicativos móveis costumavam ser categorizadas nas seções "Médica" ou "Saúde e condicionamento físico".

O uso dessa terminologia pode aumentar a probabilidade dos usuários confiarem nessas ferramentas para obter informações médicas. Padrões regulatórios para ferramentas de autoteste de visão precisam ser estabelecidos para garantir que a segurança do usuário não seja comprometida.

Uma solução possível pode ser o endosso de agências nacionais de saúde e/ou ONGs confiáveis ​​com base em um conjunto de padrões acordados internacionalmente que levem em consideração a eficácia e a segurança das ferramentas de eSaúde.

Portanto, pode ser que a falta de confiabilidade em aplicativos de autoteste não seja um problema tecnológico, mas devido à falta de conscientização por parte dos desenvolvedores de aplicativos em relação às características de teste opticamente importantes (por exemplo, o estilo dos optotipos, seu espaço).

Diretrizes envolvendo padrões mínimos de qualidade podem ser úteis para garantir que os aplicativos de autoteste sejam de confiabilidade comparável aos sistemas profissionais.

Além dos sistemas de certificação de qualidade, as ferramentas de eHealth para deficientes visuais devem incluir um link claro para cuidados que apoiem os usuários que atuam no resultado do teste de visão. As ferramentas da revisão orientaram o usuário a visitar um profissional para obter mais conselhos ou testes.

Deixar de incluir um link específico para serviços clínicos ou de apoio pode significar que apenas uma pequena proporção de pessoas que não passam no exame oftalmológico toma medidas adicionais sobre os resultados obtidos. Possibilidades adicionais podem incluir a vinculação direta de aplicativos de autoavaliação a serviços clínicos e/ou cuidados prestados remotamente por meio de videoconferência ou outras tecnologias.

Este tipo de teleHealth está em ascensão, por exemplo, na entrega remota de um programa de exercícios de reabilitação cardíaca ou autogerenciamento de cuidados com a pele, onde um aplicativo eHealth permite a comunicação bidirecional entre paciente e médico.

O paradigma de atendimento remoto é interessante, mas uma grande limitação desse paradigma é o uso de uma ferramenta de Internet de confiabilidade incerta que não pode fornecer um exame abrangente da saúde ocular e pode resultar em falsas garantias aos usuários devido ao achado de acuidade visual normal.

Uma limitação desta revisão foi que ela oferece apenas um instantâneo das ferramentas de visão de autoavaliação em um determinado momento em um cenário em constante mudança. No entanto, é provável que as questões relacionadas à qualidade e aos vínculos com o cuidado identificadas nesta revisão possam ser aplicadas a ferramentas de autoavaliação que possam ser publicadas nos meses e anos após esta revisão.

Uma limitação adicional é que foram avaliados apenas instrumentos para autoavaliação da acuidade visual; As ferramentas podem avaliar parâmetros adicionais que podem estar relacionados a condições específicas de saúde ocular. No entanto, o foco na acuidade visual é válido, visto que este é um dos principais indicadores de deficiência visual.