Manejo del paciente con dolor de garganta

Faringoamigdalitis aguda: ¿cuándo son necesarios los antibióticos y cuál elegir?

El tratamiento con antibióticos para la faringitis por estreptococo betahemolítico del grupo A busca acortar los síntomas y prevenir complicaciones, como la fiebre reumática.

La faringoamigdalitis aguda es una inflamación de las membranas mucosas de la orofaringe. Es una de las infecciones más comunes en niños y, en muchos países, el motivo principal de prescripción de antibióticos1.

Los patógenos virales predominantes incluyen a los rinovirus, el virus de la influenza, los adenovirus, los coronavirus y el parainfluenza2. El agente bacteriano más común es Streptococcus pyogenes (estreptococo betahemolítico del grupo A o SBHGA)3. Se estima que el SBHGA causa entre el 20 % y el 30 % de los episodios de faringitis en niños y entre el 5 % y el 15 % en adultos4. La prevalencia varía con la edad, siendo común en niños mayores de 5 años, con una prevalencia en adolescentes que oscila entre el 19,3 % y el 30,1 %. Aunque se consideraba rara en niños menores de 3 años, estudios recientes reportaron pruebas microbiológicas positivas de hasta el 28 % en este grupo etario.

El desafío del diagnóstico

Un desafío diagnóstico importante es que el cuadro clínico de la faringoamigdalitis por SBHGA se superpone con el de las infecciones virales. Una herramienta para ayudar a discriminar es la presencia de síntomas que son típicamente virales, como la tos, la secreción nasal, la rinorrea, la conjuntivitis, la diarrea, la ronquera y las úlceras/vesículas orales.

La faringitis por SBHGA típicamente se presenta con5:

  • Inicio agudo.
  • Fiebre.
  • Dolor al tragar.
  • Exudados en las amígdalas.
  • Eritema faríngeo.
  • Hipertrofia tonsilar.
  • Petequias palatinas.
  • Adenopatía cervical anterior dolorosa. 

Realizar un diagnóstico etiológico basado únicamente en la exploración clínica es difícil. Para identificar correctamente y tratar la faringitis por SBHGA, la mayoría de las guías recomiendan un diagnóstico microbiológico5, mediante pruebas de detección rápida de antígeno o cultivo.

Las pruebas de detección rápida tienen alta especificidad para GABHS, pero su sensibilidad varía ampliamente (70 % a 90 %)2. Por otro lado, en niños menores de 3 años, excepto en casos de síntomas sugestivos de infección bacteriana y contacto cercano con un paciente confirmado, no se recomiendan las pruebas confirmatorias. Tampoco en pacientes con síntomas claramente virales.

¿Cómo tratar la faringoamigdalitis bacteriana?

Las guías de la OMS, de Norteamérica y la mayoría de las de Europa respaldan el tratamiento antibiótico para prevenir la fiebre reumática y las complicaciones cardíacas3,5. La evidencia científica demuestra que la terapia antibiótica está asociada con una resolución más rápida de los síntomas (dolor de garganta, fiebre y cefalea) y uan reducción significativa en la probabilidad de desarrollar complicaciones supurativas (otitis media aguda y absceso periamigdalino)2,3,4.

Todas las guías coinciden en que los fármacos basados en penicilina de espectro reducido son las opciones de primera línea. La amoxicilina resulta una opción favorable de prescripción, ya que es efectiva y muy palatable, lo que la hace adecuada para niños3,5.

La dosis de amoxicilina para niños con faringitis por SBHGA varía según algunas guías. No obstante, una dosis de 50 mg/kg/día, dividida en dos administraciones, ha demostrado ser tan efectiva y bien tolerada como dosis ligeramente inferiores administradas tres veces al día3.

La mayoría de las guías, por otro lado, recomiendan una duración de la terapia antibiótica de 10 días, lo cual se fundamentaba en el intento por reducir la incidencia de la fiebre reumatoidea. Sin embargo, las nuevas guías creadas en áreas geográficas con baja incidencia de complicaciones sugieren cursos más cortos, de 5 a 7 días5.

Situaciones especiales

El uso de amoxicilina-ácido clavulánico como primera línea en la faringoamigdalitis por SBHGA no es rutinario1. Aún así, hay situaciones especiales en las que cobra sentido como opción:

  • Las guías holandesas la indican en casos de infiltrado peritonsilar5.
  • En faringoamigdalitis recurrentes (por ejemplo, 7 episodios en un año, 5 por año por 2 años o 3 por año por 3 años), este antibiótico es un intento para evitar la amigdalectomía3.
  • Cuando se sospecha alta prevalencia de bacterias productoras de betalactamasas, las cuales podrían contribuir al fracaso del tratamiento con amoxicilina3.

En pacientes con alergia a la penicilina confirmada, y si el caso es de bajo riesgo de reacción alérgica grave, se pueden usar cefalosporinas de primera o tercera generación. Si hay alto riesgo de reacción alérgica grave o antecedentes de anafilaxia, los macrólidos o la clindamicina son las opciones5. Al elegir macrólidos o clindamicina, es fundamental considerar las tasas locales de resistencia bacteriana, ya que la misma está aumentando y varía geográficamente3.

¿Y la faringoamigdalitis bacteriana No-SBHGA?

No se recomienda la terapia antibiótica en pacientes sin comorbilidades, con faringitis causada por bacterias distintas de SBHGA. Por ejemplo, por Fusobacterium spp., otros anaerobios o Staphylococcus aureus. Estas faringoamigdalitis suelen ser autolimitadas.

 

¿Qué recordar sobre la faringoamigdalitis bacteriana por SBHGA?

• Sospechar SBHGA en pacientes sin síntomas virales claros y con hallazgos clínicos sugestivos.

• Confirmar el diagnóstico de SBHGA mediante pruebas de detección rápida o cultivo, siempre que los mismos estén disponibles.

• Si tenemos confirmación de SBHGA por alta sospecha o por accesibilidad a los métodos diagnósticos, el tratamiento de elección es amoxicilina durante 10 días.

• Una dosis de 50 mg/kg/día dividida en dos tomas es adecuada.

• Amoxicilina-ácido clavulánico no es de primera línea para la faringitis por SBHGA no complicada, pero debe considerarse en los casos recurrentes como intento para evitar la cirugía.

 

Referencias bibliográficas

  1. Cohen R, Madhi F, Thollot F, Hau I, Vie le Sage F, Lemaître C, Magendie C, Werner A, Gelbert N, Cohen JF, Couloigner V. Antimicrobial treatment of ENT infections. Infect Dis Now. 2023 Nov;53(8S):104785.
  2. Wolford RW, Goyal A, Belgam Syed SY, et al. Pharyngitis. [Updated 2023 May 1]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan.
  3. Chiappini E, Simeone G, Bergamini M, Pellegrino R, Guarino A, Staiano A, Esposito S, Gattinara GC, Lo Vecchio A, Stefani S, Iacono ID, Scotese I, Tezza G, Dinardo G, Riccio S, Pellizzari S, Iavarone S, Lorenzetti G, Venturini E, Donà D, Pierantoni L, Doria M, Garazzino S, Midulla F, Cricelli C, Terracciano L, Capuano A, Bruzzese E, Ghiglioni D, Fusani L, Fusco E, Biasci P, Reggiani L, Matera L, Mancino E, Barbieri E, D'Avino A, Cursi L, Sullo MG, Scotti S, Marseglia GL, Di Mauro G, Principi N, Galli L, Verga MC. Treatment of acute pharyngitis in children: an Italian intersociety consensus (SIPPS-SIP-SITIP-FIMP-SIAIP-SIMRI-FIMMG). Ital J Pediatr. 2024 Nov 6;50(1):235. doi: 10.1186/s13052-024-01789-5.
  4. Centers for Disease Control and Prevention. Clinical guidance for strep throat [Internet]. Atlanta (GA): CDC; [cited 2025 Jun 11]. Available from: https://www.cdc.gov/group-a-strep/hcp/clinical-guidance/strep-throat.html
  5. Pellegrino R, Timitilli E, Verga MC, Guarino A, Iacono ID, Scotese I, Tezza G, Dinardo G, Riccio S, Pellizzari S, Iavarone S, Lorenzetti G, Simeone G, Bergamini M, Donà D, Pierantoni L, Garazzino S, Esposito S, Venturini E, Gattinara GC, Lo Vecchio A, Marseglia GL, Di Mauro G, Principi N, Galli L, Chiappini E; Other members of the Italian Panel for the Management of Acute Pharyngitis in Children. Acute pharyngitis in children and adults: descriptive comparison of current recommendations from national and international guidelines and future perspectives. Eur J Pediatr. 2023 Dec;182(12):5259-5273. doi: 10.1007/s00431-023-05211-w. Epub 2023 Oct 11.