Factores predictivos del daño glaucomatoso del campo visual

En las últimas décadas, numerosos estudios han tratado los factores de riesgo asociados con la progresión del glaucoma. Una mejor comprensión de los factores de riesgo de agravamiento del glaucoma podría contribuir a desarrollar nuevas estrategias para mejorar su tratamiento. El principal obstáculo ha sido la falta de un enfoque uniforme y eficaz para detectar la progresión del glaucoma. La evaluación del campo visual continúa siendo el método utilizado con mayor frecuencia para determinar la evolución del glaucoma y la eficacia de su tratamiento.

En el AGIS se utilizó un solo método para la evaluación longitudinal del CV. En el presente estudio se comparan los resultados de un enfoque independiente -análisis de regresión lineal- con el método AGIS en un subgrupo de pacientes de dicho estudio. Ambos métodos coincidieron en dos tercios de los ojos estudiados. El principal objetivo de este estudio es identificar los factores de riesgo asociados con la progresión del daño del CV en el AGIS mediante un análisis de regresión lineal  para evaluar una serie de CV.

Pacientes y métodos:

Fueron seleccionados  402 pacientes del estudio AGIS (509 ojos), con un campo visual en línea base de < 16, > 7 exámenes de CV y > 3 años de seguimiento.
El presente es un estudio de cohortes de pacientes inscriptos en el estudio clínico aleatorizado prospectivo AGIS. En el análisis de regresión lineal se definió como empeoramiento de una localización cuando la sensibilidad del umbral varió > 1,00 decibeles por año. Se definió como progresión del daño de campo visual al empeoramiento de por lo menos dos localizaciones de la prueba de hemicampo de glaucoma mediante análisis de regresión lineal.  Se utilizó una regresión  logística multivariante para determinar los factores de riesgo asociados con el agravamiento del daño de campo visual. Se consideró como fluctuación de la presión intraocular (PIO) a una fluctuación de la PIO en todas las consultas realizadas luego de la cirugía inicial.

Se detectó progresión del daño del campo visual en aproximadamente el 30% de los ojos, lo que coincide con los resultados de la misma cohorte de acuerdo con el criterio del AGIS (27%). Se observó que una mayor fluctuación de la PIO entre las consultas y la edad más avanzada al momento de la primera intervención fueron los factores predictivos de progresión del daño del campo visual. Cada uno de dichos factores incrementa en un 30% la posibilidad de progresión del daño del campo visual por cada 1 mmHg de aumento de la PIO y por cada 5 años más de edad, respectivamente.

Debido a que no existe una norma ampliamente aceptada para evaluar las series longitudinales de campos, es aconsejable analizar los datos mediante distintos métodos de análisis. Hemos demostrado en una investigación anterior que la regresión lineal coincide con los resultados del sistema AGIS en aproximadamente dos tercios de los ojos. Aunque se ha criticado el análisis de regresión lineal porque se requiere un seguimiento prolongado para demostrar la progresión, esto no constituye una desventaja para el presente estudio, ya que todos los pacientes fueron seguidos un promedio de 7,7 años.

En este estudio, la edad más avanzada al momento de la primera intervención, fue uno de los dos factores de riesgo más íntimamente asociados con la progresión del daño del CV,  otro factor fue la fluctuación de la PIO y dicha observación es consistente con los resultados de numerosos estudios sobre el tema.

Otro factor que se considera como variable importante asociada con el agravamiento del daño del campo visual es la prolongación del período de seguimiento. Los modelos de regresión lineal tienen mayores posibilidades de mostrar una curva significativa ya que aumenta el número de observaciones. Otra explicación está dada por el hecho de que en ojos con glaucoma mayor es el cambio experimentado cuanto más prolongado  es el período de seguimiento.

En el presente estudio no se observó ninguna relación entre la PIO media durante el seguimiento y el deterioro del campo visual, lo que se opone a la conclusión a la que llega el AGIS y otros estudios controlados aleatorizados y estudios retrospectivos. La fluctuación de la PIO tuvo poca relación con la PIO media durante el período de seguimiento de esta investigación. Al repetir la regresión logística multivariante excluyendo la fluctuación de la PIO, la PIO media alcanza un valor estadístico significativo (P= 0,045) junto con la edad, número de cirugías por glaucoma y sexo masculino. Esta diferencia indica que la fluctuación de la PIO es un factor predictivo más importante que la PIO media en el AGIS.

El campo visual en línea base no surgió como factor predictivo de progresión del daño del campo visual al utilizar el análisis de regresión lineal, pero sí aparece como factor predictivo al utilizar el criterio del AGIS.  Es posible que el mismo criterio de deterioro del campo visual no sea tan sensible para ojos que ya presentaban una pérdida avanzada de campo visual en línea base. La detección del cambio en el campo visual podría ser más fácil cuando la pérdida de campo visual inicial es mínima. Si la severidad del daño glaucomatoso del campo visual en línea base es o no un factor predictivo de futura progresión del daño continúa siendo objeto de controversia.

No se observó tampoco que la raza sea un factor predictivo de deterioro del campo visual, en coincidencia con los resultados del AGIS, no así con otros estudios sobre glaucoma.

Una desventaja de la presente investigación es que no toma en cuenta el efecto de la progresión o extracción de cataratas sobre el campo visual. Puede incurrirse en un diagnóstico inexacto de progresión del daño glaucomatoso del campo visual, cuando en realidad el deterioro se debe a cataratas avanzadas no operadas. A pesar de esto, el análisis de los distintos subgrupos demuestra fehacientemente que la fluctuación de la PIO está asociada con el deterioro del campo visual.

Conclusiones:

Tanto la edad avanzada al momento de la primera intervención como una mayor fluctuación de la PIO son los dos factores que aumentas las probabilidades de progresión del daño del campo visual en un   30% (por cada cinco años de edad y por cada 1 mm-Hg de incremento de la PIO). El mayor riesgo asignado a la fluctuación de la PIO se observó en ojos con y sin antecedentes de extracción de cataratas. El hecho de que las mismas variables hayan surgido como factor predictivo también al utilizar el criterio de análisis del AGIS indica que son factores de riesgo significativos para predecir un deterioro del campo visual.