Factores de mortalidad en niños con candidemia

Se realizó un estudio retrospectivo de cohorte de niños hospitalizados con cultivos de sangre positivos para especies de Cándida. Los factores de riesgo independientes para la mortalidad por análisis de multivariables fueron la estadía en la unidad de cuidados intensivos pediátricos en el momento de la infección (proporción de riesgo, 6.3; 95% intervalo de confianza, 1.6-24.3) y la presencia de un catéter arterial (proporción de riesgo, 2.4; 95% intervalo de confianza, 1.1-5.8). Los resultados de este estudio ayudan a identificar a un grupo de pacientes pediátricos que deben ser tenidos en cuenta en intervenciones futuras para prevenir y tratar la candidemia. 
 
   
La candidemia es una complicación frecuente y potencialmente mortal experimentada por los niños crónica o extremamente enfermos. Las infecciones causadas por Cándida son las infecciones fúngicas invasivas más comunes en los pacientes hospitalizados, y estos organismos se han identificado como la cuarta causa más común de infección del torrente sanguíneo nosocomial en los Estados Unidos. La candidemia también ha sido asociada con significativa morbimortalidad. La mortalidad en los niños con candidemia es de 19-26% a tan alta como 43-54% entre los lactantes. La candidemia es a menudo asociada con signos y síntomas de sepsis y las infecciones fúngicas representan la segunda en frecuencia de fatalidad  (13%) entre todas las causas de sepsis en los niños.  
 
A la fecha, la mayoría de los estudios de factores de riesgo para la mortalidad en los pacientes con candidemia se han enfocado en las poblaciones adultas. Sin embargo, los factores de riesgo de mortalidad identificada en los adultos no pueden extrapolarse a los pacientes pediátricos. Este estudio fue emprendido para determinar los factores de riego de mortalidad en una cohorte grande de niños hospitalizados con candidemia. 

Métodos:

Este estudio de cohorte retrospectivo se dirigió en el hospital de niños de cuidados terciarios. Todos los pacientes estudiados se identificaron a través de una revisión sistemática del registro de laboratorio de microbiología clínica. Se incluyeron todos los pacientes que tenían un episodio de candidemia (definido como cultivo de sangre positivo para cualquier especie de Cándida obtenida de un vaso periférico o de un catéter vascular) del 1 de enero de 1998 al 31 de diciembre de 2001. Si un paciente presentó varios episodios de infección durante el período del estudio, sólo el primer episodio era incluido en el análisis de factores de riesgo de mortalidad, dado que el riesgo de muerte pudiera cambiar con los episodios subsecuentes de candidemia. 
 
Los datos de las características demográficas y clínicas, presencia de condiciones de comorbilidad, tratamiento antifúngico y especie de Cándida involucrada eran registrados en cada paciente. Para evaluar una posible asociación entre la duración de la colocación total y disposición de un catéter intravascular durante la infección y el riesgo de muerte, información detallada sobre la exposición a los catéteres venosos centrales (CVCs) durante la infección era registrada. La presencia de catéteres arteriales también fue evaluada. El resultado primario se definió como la muerte en el hospital (de cualquier causa) dentro del mes (30 días) del cultivo positivo inicial para Cándida. 
 
Se dirigió el análisis de univariables para determinar la asociación entre los factores de riesgo potenciales y muerte en el hospital entre los niños con candidemia. Todas las variables con un valor de P de <0.10 en el analisis univariable fueron consideradas para la inclusión en el modelo de multivariables, así como otras variables determinaron ser los factores importantes para predecir la mortalidad entre los pacientes con candidemia a priori (ej. cáncer, neutropenia, nutrición parenteral total, uso de CVC, tratamiento  antifúngico, trasplante). Los autores evaluaron la exposición del catéter venoso central durante la infección y antifúngico usado como las variables tiempo-dependientes, dado que estas exposiciones pueden cambiar el curso de observación, respectivamente.
 
Resultados:

Los autores identificaron un total de 172 pacientes durante el período de estudio. Once pacientes (6%) tuvieron 2 o más episodios de infección. De los 172 pacientes, estaban disponibles para la revisión los archivos completos de 168 de los pacientes (98%). 
 
Los datos microbiológicos para esta cohorte fueron:  Cándida albicans respondió al 43% de los casos de candidemia seguida por Cándida parapsilosis (27%), Cándida glabrata (10%), Cándida tropicalis (10%), Cándida krusei (3%) y Cándida lusitaniae (2%). 
El tipo de terapia antifúngica administrada después del inicio de la candidemia también fue registrado.
 
Discusión:

En esta muestra de 168 niños con candidemia, los autores encontraron que los factores de riesgo significativos para la muerte eran la internación en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) y la presencia de un catéter arterial en el momento de la infección. Las dos variables son los marcadores probablemente mas  fuertes para la severidad de la enfermedad. 
 
Treinta y siete por ciento de niños con candidemia en UCIP se murieron comparados con 10% en todas las otras áreas incluida la unidad de cuidados intensivos neonatales. Ninguna asociación se vio entre el tiempo con un catéter venoso central mientras los cultivos de sangre permanecían positivos para Cándida o la duración del uso del antifúngico y la muerte. 
 
La frecuencia de mortalidad en los niños con candidemia se ha informado entre el 17-24%. Pocos estudios han informado la frecuencia de mortalidad relacionadas a la UCIP. Un estudio de pacientes en UCIP de España informó una proporción de mortalidad de 22%. La variabilidad en las proporciones puede reflejar definiciones diferentes de mortalidad (ej., 30 días, todos las causas, intrahospitalaria). Múltiples estudios han informado factores de riesgo para la mortalidad en los pacientes adultos con  candidemia. Sin embargo, no se han estudiado extensivamente los resultados en niños con candidemia. Pappas et al, en un estudio de  cohorte probable que incluyó 144 niños, identificó la neutropenia y la intubación endotraqueal como los factores de riesgo independientes de mortalidad. En el presente estudio, los pacientes con neutropenia tenían un HR más alto para la muerte, pero esto no alcanzó una importancia estadística. Dado que la intubación endotraqueal sólo ocurre en una unidad de cuidados intensivos, el hallazgo de una asociación entre la presencia en el PICU y un riesgo aumentado de muerte es probablemente comparable con los resultados de Pappas et al. Además los autores no encontraron ninguna asociación entre la duración del uso de CVC en los pacientes con candidemia y aumento de la mortalidad. Sin embargo, el tamaño de la muestra podría no haber sido suficiente para descubrir una diferencia pequeña si existió. 
 
La Anfotericina B era la droga de elección para el tratamiento de la candidemia en los niños. Esto puede reflejar un acercamiento más conservador en el manejo de niños con  candidemia así como la falta de ensayos clínicos con azoles y otros nuevos agentes  antifúngicos en los niños. Aunque el fluconazol estaba disponible durante el período del estudio, los más nuevo antifúngicos triazólicos como el voriconazol y echinocandins            (caspofungin) no estaban disponibles. Éstos y otros nuevos agentes pueden cambiar las estrategias del tratamiento de la candidemia en los niños en el futuro. Los estudios anteriores han proporcionado evidencia que apoya la recomendación que todos los pacientes con candidemia deben recibir terapia antifúngica. Los autores encontraron que todos los niños con candidemia que no recibieron terapia antifúngica sobrevivieron. Sin embargo, este hallazgo está limitado por el número pequeño de pacientes y no debe ser considerado como evidencia para no tratar a los niños con candidemia. 
 
Varias limitaciones potenciales existen en este estudio. Los autores definieron la mortalidad al mes (30 días) como el resultado de interés. Aunque esto definió que el punto de corte es inequívoco, no diferencia según la causa de muerte por lo que algunas muertes no puedan haber sido directamente atribuibles a la candidemia. No se realizaron las autopsias en la mayoría de pacientes enfermos. Además, los esfuerzos por designar los resultados como "atribuible" a una infección específica son a menudo muy subjetivos e incoherentemente aplicados. Por consiguiente éstas asociaciones identificadas necesariamente no implican la causalidad biológica. Sin embargo, éstos resultados pueden indicar un efecto secundario de la candidemia empeorando la salud de pacientes pediátricos extremamente enfermos que como consecuencia pueden aumentar el riesgo de muerte. Adicionalmente nosotros no evaluamos peso del nacimiento o resistencia del antifúngico como el predictor de mortalidad que puede haber producido confusión. Finalmente el presente estudio se dirigió en un centro de cuidados terciarios, y los resultados no podrían ser así generalizables a otras instituciones.