| 1. Definiciones, epidemiología y manejo |
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección mejorada (ICFEm) se ha consolidado como un fenotipo clínico diferenciado dentro del espectro de la insuficiencia cardíaca (IC). Se caracteriza por una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) inicialmente ≤40 %, seguida de una mejoría posterior hasta valores >40 %.
Aunque esta recuperación se asocia con mejores desenlaces en comparación con la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) persistente, no representa una recuperación completa, ya que estos pacientes mantienen un riesgo residual de recurrencia de eventos relacionados con la IC.
Mauro Riccardi y cols. realizaron una revisión exhaustiva que ofrece una perspectiva contemporánea sobre la epidemiología, pronóstico y manejo de la ICFEm.
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Definición La definición universal de ICFEm, propuesta en 2021 por la Sociedad de IC de América, la Asociación de IC de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Japonesa de IC, establece los siguientes criterios: FEVI basal ≤40 %, aumento absoluto de al menos 10 puntos porcentuales y FEVI de seguimiento >40 %. Sin embargo, las definiciones varían en las guías clínicas: por ejemplo, la ACC/AHA/HFSA 2022 define la ICFEm únicamente como una FEVI previa ≤40 % y una posterior >40 %, sin especificar el grado mínimo de mejoría. Las guías europeas 2021 y su actualización 2023 no la definen explícitamente, aunque sugieren considerar ICFEm cuando la FEVI posterior alcanza ≥50 % en presencia de síntomas persistentes. |
Si bien la mejoría de la FEVI es central para su clasificación, la evolución no siempre es lineal y pueden producirse descensos transitorios o permanentes. La variabilidad en las mediciones ecocardiográficas añade un reto a la correcta clasificación y valoración del riesgo. Pese a estas limitaciones, una FEVI >40 % luego de un diagnóstico de ICFEr previo se acepta como un marcador de remodelado inverso favorable, definiendo un fenotipo con características clínicas y biológicas propias.
| 2. Epidemiologia y pronóstico |
La prevalencia exacta de la ICFEm es incierta debido a la falta histórica de una definición unificada y a la heterogeneidad en los tiempos de seguimiento de la función ventricular. Un metanálisis que incluyó 9 estudios con 9491 pacientes con IC estimó una prevalencia combinada de ICFEm del 23 % tras un seguimiento promedio de 3,8 años, aunque con limitaciones por diferencias en definiciones y poblaciones.
Hasta un 50 % de pacientes con ICFEm y miocardiopatía no isquémica pueden experimentar deterioro de la FEVI en los 3,5 años posteriores a la mejoría inicial. En el ensayo DELIVER, un análisis post hoc reveló que dos tercios de pacientes con ICFEm que fueron hospitalizados por IC mostraron disminuciones en la FEVI, aunque la ausencia de mediciones sistemáticas durante hospitalizaciones puede generar sesgo.
Un estudio con 1160 pacientes mostró que la mejoría de la FEVI suele mantenerse aproximadamente una década antes de un deterioro progresivo, enfatizando la importancia de una vigilancia prolongada en la terapia médica dirigida por guías (TMDG). Además, quienes presentan deterioro luego de una mejoría tienen mayor riesgo de mortalidad, trasplante cardíaco o asistencia ventricular izquierda que aquellos con ICFEm persistente.
La ICFEm presenta un pronóstico significativamente más favorable que la ICFEr persistente, con una reducción aproximada del 60 % en el riesgo combinado de mortalidad u hospitalización.
En el estudio MECKI, la mortalidad cardiovascular fue de 26,6 vs. 46,9 por 1000 personas-año en ICFEm e ICFEr, respectivamente. El riesgo de arritmias ventriculares también es casi un 60 % menor en ICFEm, aunque el riesgo de muerte súbita y arritmias no desaparece por completo, generando dudas sobre el manejo prolongado de desfibriladores automáticos implantables (DAI).
Estudios observacionales sugieren un pronóstico mejor en ICFEm que en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp), con menor mortalidad y hospitalizaciones. En DELIVER, las tasas de eventos fueron similares entre pacientes con ICFEm y aquellos con FEVI >40 % constante, aunque los primeros mostraron mayor morbilidad intrahospitalaria y necesidad de manejo intensificado, posiblemente por la inclusión de pacientes sintomáticos de alto riesgo.
En conjunto, la ICFEm se reconoce como una entidad dinámica con trayectorias variables y riesgo persistente que requiere seguimiento individualizado.
| 3. Remodelado inverso del ventrículo izquierdo y sus predictores |
El remodelado cardíaco patológico resulta de alteraciones celulares (hipertrofia, desregulación metabólica, apoptosis), junto con fibrosis y modificaciones estructurales. El remodelado inverso del ventrículo izquierdo (RIVI) implica la restauración del tamaño y geometría ventricular, mejorando o normalizando la FEVI.
Este proceso, aunque no totalmente comprendido, es dinámico y potenciado por la TMDG, dispositivos, cirugía o resolución espontánea tras eliminar causas (miocarditis, cardiotoxicidad, periparto, estrés).
No obstante, la mejoría de la FEVI no implica normalización completa, ya que persisten alteraciones moleculares y estructurales que predisponen a recaídas ante nuevos estresores. Esto reafirma la necesidad de vigilancia y tratamiento sostenido para mitigar riesgos.
La probabilidad de mejoría de FEVI varía según factores como menor edad, sexo femenino, etiología no isquémica, menor tiempo de evolución, presión arterial elevada, uso de TMDG, biomarcadores bajos, ausencia de DAI y comorbilidades menores con función renal conservada. Estos predictores ayudan a estratificar el riesgo, definir la frecuencia de seguimiento y decidir sobre implantes de dispositivos. Por ejemplo, pacientes con baja probabilidad de mejoría pueden beneficiarse de implantes tempranos de DAI, mientras que quienes tienen alta probabilidad deben optimizar tratamiento antes de decidir el implante, buscando un manejo personalizado y costo-efectivo.
| 4. Etiología |
Las causas de la ICFEm son muy heterogéneas y condicionan el pronóstico, el manejo y el riesgo de recaída.
> Enfermedad cardíaca isquémica
Los pacientes con cardiopatía isquémica tienen menor probabilidad de recuperación de la FEVI, sobre todo según la magnitud de daño y cicatrización miocárdica. Sin embargo, la revascularización de miocardio hibernado en enfermedad coronaria crónica o la revascularización temprana en el infarto agudo pueden favorecer el remodelado inverso y preservar la función ventricular.
La revascularización tardía, en cambio, se asocia a fibrosis y dilatación ventricular con peor pronóstico. La rehabilitación posinfarto también puede apoyar la mejoría funcional.
> Miocardiopatía no isquémica
Muestra más potencial de RIVI que la isquémica:
· Inducida por alcohol: la abstinencia + una TMDG pueden revertir la disfunción.
· Inflamatoria (incluida miocarditis): su resolución puede mejorar la FEVI; predictores de mal remodelado incluyen clase NYHA más alta, tipo de miocarditis (gigantes, linfocítica, eosinofílica), genética y persistencia de fibrosis o edema en resonancia magnética cardiaca (RMC).
· Miocardiopatía dilatada: hasta 40 % de los pacientes presentan mutaciones genéticas, lo que influye en el pronóstico y las decisiones de indicación de dispositivos. Por ejemplo, mutaciones TTN muestran mejor tasa de remodelado (53 %) que las desmosómicas (11 %).
· Inducida por taquicardia/arritmias: buen pronóstico si se controla ritmo o frecuencia, aunque cambios estructurales persistentes podrían favorecer recurrencias. La duración óptima de la TMDG no está clara, pero podría reducirse en pacientes estables.
· Por estrés: se reconoce hoy como un proceso con riesgo persistente de disfunción pese a normalizar la FEVI, sin terapia probada que mejore la supervivencia.
· Valvulopatías: la intervención temprana facilita el RIVI; por ejemplo, la reparación mitral borde a borde mostró reducción del volumen VI y mejoría de FEVI en un metaanálisis.
· Periparto: puede recuperar la FEVI en 36 meses, aunque la recuperación completa es variable (50–65 % según estudios).
En síntesis, cada etiología implica diferente potencial de mejoría y riesgo de recaída, exigiendo un abordaje individualizado.
| 5. Imágenes y biomarcadores |
Las imágenes son una herramienta fundamental para identificar pacientes con mayor probabilidad de recuperación de la FEVI y optimizar la estratificación de riesgo en la ICFEm.
La ecocardiografía juega un papel fundamental en la evaluación del RIVI. El strain longitudinal global (GLS) es un predictor clave de este fenómeno.
Un GLS basal mejor se asocia a una mayor mejoría de la FEVI. Cuando el GLS es anormal, definido como ≤–16 %, presenta una alta sensibilidad del 88 %, aunque una baja especificidad del 46 % para anticipar un descenso en la FEVI mayor al 5 %. En pacientes con miocardiopatía no isquémica, un GLS igual o superior a –8 % cuadruplica la probabilidad de mejoría ventricular. Además, cada aumento de 1 % en el GLS basal reduce el riesgo de mortalidad cardiovascular y hospitalización.
Los parámetros que evalúan la función de la aurícula izquierda también son predictores importantes del RIVI. El strain auricular izquierdo mayor a 10,8 % cuadruplica la probabilidad de recuperación de la FEVI, mostrando una alta sensibilidad del 96 % y una especificidad del 82 %. Asimismo, las mejoras en el GLS y en el strain auricular izquierdo tras la administración de sacubitril/valsartán se asocian con una disminución en la mortalidad cardiovascular y en las hospitalizaciones.
Estos hallazgos respaldan el uso del strain para ajustar la TMDG y para planificar intervenciones como la colocación de un DAI.
La resonancia magnética cardíaca (RMC) complementa la ecografía al evaluar viabilidad y fibrosis miocárdica, además del T1 mapping y volumen extracelular, que ayudan a predecir el remodelado inverso, guiar la titulación de fármacos, valorar la resincronización y definir la vigilancia a largo plazo.
> Biomarcadores en ICFEm
Los biomarcadores están ganando relevancia para predecir remodelado inverso, guiar tratamiento y estratificar riesgo:
· Péptidos natriuréticos (NT-proBNP): niveles elevados se asocian a mayor volumen ventricular y menor FEVI; reducción indica remodelado favorable (PROTECT, GUIDE-IT, PROVE-HF).
· Marcadores de fibrosis/remodelado: supresor soluble de tumorigenicidad 2 (sST2)>48 ng/mL) se vincula a menor remodelado; troponina T baja (<11 ng/L) predice mejoría. Galectina-3 y big endothelin-1 también son predictores potenciales.
· Marcadores inflamatorios y metabólicos: reducciones en ciertos biomarcadores relacionados con inflamación y metabolismo (subestudio VICTORIA) se asocian a remodelado positivo.
> Implicancias clínicas de los biomarcadores y parámetros de imagen.
La combinación de biomarcadores con técnicas de imagen avanzadas podría optimizar la estratificación del riesgo, la decisión sobre el recambio de DAI, la titulación de la TMDG y la vigilancia a largo plazo en pacientes con ICFEm.
Por ejemplo, niveles elevados de supresor soluble de la tumorigenicidad 2 (>48 ng/mL), reflejando fibrosis difusa, junto con realce tardío de gadolinio en la RMC, podrían apoyar la decisión de recambiar el generador de un DAI incluso tras la recuperación aparente de la FEVI, identificando pacientes con riesgo arrítmico subyacente. En cambio, la ausencia de fibrosis en la RMC y la falta de indicación previa de DAI podrían respaldar un manejo más conservador.
Asimismo, reducciones de NT-proBNP combinadas con mejorías en el GLS y en el strain auricular izquierdo podrían identificar pacientes aptos para reducir cautelosamente la TMDG. Sin embargo, la persistencia de disfunción subclínica en imágenes de strain o la fibrosis residual en la RMC, pese a la mejora del NT-proBNP, sugerirían alto riesgo de recaída y la necesidad de mantener el tratamiento.
Por otro lado, valores elevados de NT-proBNP o troponina, junto a deterioro del GLS o del strain auricular izquierdo, podrían ser marcadores tempranos de empeoramiento de la FEVI, justificando mayor vigilancia e intervenciones más precoces.
En conjunto, integrar biomarcadores, ecocardiografía y RMC permitiría un manejo personalizado del DAI, la GDMT y la monitorización, garantizando intervenciones oportunas en pacientes de alto riesgo y evitando procedimientos innecesarios en aquellos de menor riesgo. No obstante, estas estrategias de reducción del tratamiento requieren validación en ensayos clínicos aleatorizados.
| 6. Terapias farmacológicas y dispositivos en ICFEm |
La TMDG sigue siendo el pilar en el manejo de la ICFEr y desempeña un papel clave en promover el RIVI aunque su impacto global a largo plazo en ICFEm está menos definido.
· Bloqueo neurohormonal: los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, como enalapril (SOLVD) y valsartán (Val-HeFT) demostraron reducción de volúmenes del VI y mejoría funcional. Los antagonistas del receptor de mineralocorticoides también potencian el RIVI. El sacubitril/valsartán, inhibidor del receptor de angiotensina/neprilisina, mostró efectos superiores sobre la estructura y función del VI (PROVE-HF, EVALUATE-HF).
· Betabloqueantes: el carvedilol redujo volúmenes y mejoró la FEVI (Australia/Nueva Zelanda, MOCHA) y el bisoprolol disminuyó las dimensiones telesistólicas del VI (CIBIS I).
· iSGLT2: empagliflozina y dapagliflozina, en estudios como EMPA-TROPISM, EMPIRE HF y DAPA-MODA, mejoraron la FEVI y redujeron volúmenes del VI.
· Otras terapias: vericiguat (estimulador de la guanilato ciclasa soluble), omecamtiv mecarbil (activador de la miosina) y la reposición de hierro con carboximaltosa férrica (IRON-CRT) también mostraron beneficios en el RIVI.
· Dispositivos: la terapia de resincronización cardíaca (TRC) ha evidenciado reducciones significativas de volúmenes y mejorías de la FEVI (BLOCK-HF, MADIT-CRT, REVERSE, MIRACLE ICD II), y la estimulación de la rama izquierda surge como una alternativa prometedora con beneficios similares.
En conjunto, estas intervenciones, farmacológicas y de dispositivos, son clave para sostener el RIVI y mejorar el pronóstico de los pacientes con ICFEm.
| 7. Consideraciones prácticas para el manejo de la ICFEm |
· Pacientes sintomáticos: la evidencia sobre su manejo sigue siendo limitada. DELIVER y FINEARTS-HF son los únicos ensayos aleatorizados relevantes. En DELIVER, la dapagliflozina redujo el riesgo de empeoramiento de IC o muerte cardiovascular en 1151 pacientes con ICFEm, con efecto consistente independientemente del sexo o del uso de la TMDG. Además, un análisis post hoc mostró gran variabilidad en el tratamiento de base (25 % sin medicación o con solo un fármaco, 44 % con 2 y 35 % con 3). FINEARTS-HF mostró que la finerenona redujo eventos de IC y muerte cardiovascular en 307 pacientes con ICFEm. Estos hallazgos respaldan optimizar el tratamiento con iSGLT2 y antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides, aunque se requieren más estudios para definir estrategias a largo plazo. El manejo debe adaptarse según la etiología y el perfil de riesgo.
· Pacientes asintomáticos: la desintensificación de la TMDG sigue siendo controversial. Ensayos como TRED-HF, Quinapril Heart Failure Trial y el programa EMPEROR mostraron alto riesgo de recaída tras suspender medicación, aunque podría ser factible en causas reversibles (miocardiopatía por estrés, periparto o inducida por taquicardia). Sin embargo, TRED-HF fue un estudio pequeño y limitado a miocardiopatía dilatada, por lo que hacen falta estudios más amplios. FINEARTS-HF aportará más datos sobre este tema.
· Desfibrilador automático implantable: el manejo del reemplazo de generador plantea desafíos. Aunque el riesgo arrítmico en ICFEm es menor que en ICFEr persistente, no desaparece. Reemplazar el generador implica un 4 % de riesgo de complicaciones graves y 7 % de complicaciones menores en los 6 meses. La decisión no debería basarse solo en la FEVI, ya que la fibrosis detectada por RMC podría indicar riesgo persistente. Además, los pacientes que nunca recibieron terapias del DAI podrían tener menor necesidad de protección futura. Se requieren estudios adicionales para mejorar la estratificación de riesgo y orientar mejor el uso del DAI en la ICFEm.
| Conclusiones |
La ICFEm es un fenotipo dinámico caracterizado por una mejoría de la FEVI, pero con riesgo persistente de deterioro y eventos adversos.
Lograr el remodelado inverso del VI se asocia con un mejor pronóstico comparado con la ICFEr persistente, aunque los pacientes siguen siendo vulnerables a recaídas, por lo que se requiere vigilancia continua y tratamiento sostenido. Datos recientes de los ensayos DELIVER y FINEARTS-HF brindan la primera evidencia para optimizar la terapia farmacológica en ICFEm sintomática, pero persisten importantes lagunas en el manejo a largo plazo, estratificación del riesgo y reducción segura de la GDMT.
La investigación futura que integre biomarcadores, imagen avanzada y perfil genético será clave para refinar tratamientos individualizados y mejorar resultados a largo plazo en esta población.