Exercícios para pessoas com diabetes tipo 1 ou tipo 2

Introdução

A atividade física há muito é considerada um componente importante no controle do diabetes. O exercício regular (atividade física planejada e estruturada) proporciona importantes benefícios à saúde das pessoas com diabetes. As diretrizes exigem consistentemente, igualmente importante, o treinamento físico como parte do tratamento padrão.

No entanto, 50% a 79% desta população permanece insuficientemente ativa e muitos daqueles que iniciam um programa regular de exercício não continuam a longo prazo. As barreiras comuns incluem a percepção da falta de tempo, baixa motivação, falta de apoio social, custos e problemas de saúde. Os profissionais de saúde e os programas comunitários de exercício podem desempenhar um papel importante no apoio às pessoas com diabetes.

Avaliação pré-exercício

Embora existam fortes evidências que apoiam a promoção do exercício físico em adultos com diabetes, a forma mais adequada de rastrear e avaliar as pessoas com diabetes que participarão num programa de exercício permanece algo controversa.

Embora as pessoas de meia-idade e mais velhas com diabetes tendam a ter um risco mais elevado de doenças cardiovasculares (DCV) do que os seus pares sem diabetes, é importante colocar os riscos em perspectiva, uma vez que as barreiras e os riscos da inatividade nesta população também são consideráveis . Para a maioria das pessoas com diabetes, os riscos de morbidade e mortalidade associados a um estilo de vida sedentário são consideravelmente maiores do que os riscos associados ao exercício.

Tradicionalmente, diversas organizações profissionais têm promovido pesquisas por questionário para detectar e identificar indivíduos em risco que deveriam ser avaliados clinicamente antes de iniciar um programa de treinamento físico. No entanto, dada a elevada prevalência de fatores de risco de DCV e o uso de medicamentos anti-hipertensivos e estatinas em pessoas com diabetes, esta abordagem provou ser excessivamente inclusiva, e praticamente todas as pessoas com diabetes devem obter autorização médica antes de participarem num programa de exercício.

Assim, as orientações e declarações de consenso atualizadas do American College of Sports Medicine (ACSM) moderaram ligeiramente essas recomendações, suspendendo a necessidade de autorização médica antes de participar de atividades moderadas para pessoas atualmente ativas com diabetes. No entanto, essas recomendações ainda sugerem que todas as pessoas com diabetes que atualmente são sedentárias, o que representa uma grande parcela dos diabéticos de qualquer tipo, obtenham autorização médica para iniciar o treinamento físico moderado ou mesmo leve.

Essas pesquisas de triagem e algoritmos de orientação resultam em um elevado número de encaminhamentos médicos e podem criar outra barreira para que adultos sedentários se tornem mais ativos fisicamente. Os programas que exigem que um formulário de “pré-participação” seja preenchido por um profissional médico tornam esta tarefa administrativa onerosa e resultam em custos associados suportados pelos participantes. Por sua vez, se os profissionais de saúde solicitarem um exame físico e/ou teste de estresse antes de preencher esses formulários, os indivíduos poderão precisar coordenar folga do trabalho, cuidados infantis e transporte com uma consulta médica, na qual poderão ser responsáveis ​​por uma consulta médica. -pagamento e custos relacionados.

Em algumas populações, consultar um médico de cuidados primários também pode ser uma barreira importante porque as pessoas habitualmente sedentárias com diabetes muitas vezes percebem inúmeras barreiras para iniciar e manter um programa de atividade física. A cautela quanto à necessidade de autorização médica pode ajudar a reduzir essas barreiras.

> Teste de estresse

Em relação aos testes de esforço pré-participação para fins de triagem, a controvérsia também continua. Embora os testes de esforço pré-participação possam ser valiosos para a prescrição de exercício, a medição da aptidão cardiorrespiratória, a avaliação do prognóstico a longo prazo, a questão do custo, as barreiras, o acompanhamento com testes dispendiosos/invasivos e o potencial subdesempenho sugerem que o rastreio de pessoas assintomáticas com diabetes que desejam iniciar um programa de treinamento físico de intensidade moderada pode ser impraticável.

Vários ensaios que investigaram o rastreio da doença arterial coronária (DAC) em pessoas assintomáticas com diabetes descobriram que o rastreio não reduz as taxas de eventos cardíacos durante o acompanhamento.

Consequentemente, as diretrizes não recomendam exames de rotina para DAC em pessoas com diabetes.

No entanto, esta evidência não se aplica necessariamente a indivíduos que desejam iniciar a prática de exercícios. Embora esta prática seja recomendada pelo ACSM, a utilidade do teste de esforço pré-exercício em adultos assintomáticos com diabetes não é clara.

Um estudo realizado em 1.705 pessoas com diabetes tipo 2 que foram encaminhadas para exercício supervisionado relatou que as taxas de eventos cardiovasculares foram muito baixas (<1%), sem diferenças entre aqueles que realizaram teste de esforço e aqueles que não o fizeram, durante um acompanhamento. de 3,4 anos. Durante o acompanhamento, os eventos adversos foram mais prováveis ​​de ocorrer em participantes que relataram dor no peito ou evento cardiovascular prévio, diagnóstico de DAC, arritmias, insuficiência cardíaca congestiva e/ou complicações microvasculares. Atualmente não há evidências sobre a utilidade da triagem pré-participação para treinamento com exercícios resistidos.

> Por onde começar?

Os autores sugeriram que a exigência de autorização médica para praticar exercícios seja reservada para pessoas que apresentam sinais e sintomas sugestivos de DCV, pessoas de meia-idade e idosos com diabetes que não se exercitam mais regularmente e desejam iniciar um programa de exercícios de alto risco. intensidade. Dado que as pessoas com diabetes de longa data ou complicada, que não têm tratamento médico adequado e podem estar em maior risco de isquemia silenciosa , uma boa prática é garantir que os participantes foram avaliados clinicamente nos últimos 12 meses.

Além disso, os profissionais de saúde podem querer considerar testes de estresse pré-participação para pessoas sintomáticas ou com DAC conhecida, arritmias, insuficiência cardíaca congestiva e/ou complicações microvasculares, e para aqueles que planejam exercícios muito vigorosos, como corridas e corridas de longa distância. ou treinamento intervalado de alta intensidade. Os profissionais de saúde também podem querer realizar um teste de estresse em qualquer pessoa que suspeitem não ter sintomas ou cujo histórico seja vago.

Dado que estas sugestões limitam a necessidade de autorização médica, é importante que os profissionais de saúde e o pessoal do programa de exercício compreendam esta abordagem. A redução da necessidade de autorização médica dá um impulso aos profissionais para estarem especialmente vigilantes no rastreio e educarem os participantes sobre sinais e sintomas de alerta sugestivos de DCV, particularmente no início do exercício ou quando a sua intensidade é aumentada.

> Recomendações de exercícios

“Exercício” é uma atividade física planejada e estruturada.

Estas recomendações centram-se nestas atividades e não em movimentos físicos não estruturados, com exceção da redução do tempo sedentário.

Exercícios aeróbicos e de força

O exercício aeróbico, como caminhar, andar de bicicleta, nadar ou correr, envolve movimentos contínuos e rítmicos de grandes grupos musculares. Quando realizado regularmente, o treinamento físico aeróbico aumenta a aptidão cardiorrespiratória.

O treinamento de força física envolve exercícios curtos e repetitivos usando pesos livres, aparelhos de musculação, faixas de resistência ou seu próprio peso corporal. Quando realizado regularmente, o treinamento com exercícios resistidos aumenta a força e a resistência muscular.

Tanto o treinamento aeróbico quanto o de força diminuem a resistência à insulina. 

Ensaios randomizados demonstraram que ambos os tipos de treinamento reduzem A1C em pessoas com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e sua combinação provavelmente será mais eficaz do que qualquer tipo de exercício isoladamente. Grandes estudos de coorte de longo prazo demonstraram que as pessoas com diabetes que se exercitam mais apresentam taxas de mortalidade cardiovascular e geral mais baixas do que aquelas que se exercitam menos.

Por estas razões, tanto os exercícios aeróbicos como os de força são recomendados para pessoas com diabetes. Várias organizações profissionais recomendam um mínimo de 150 minutos de exercício aeróbico por semana, distribuídos por pelo menos 3 dias, com não mais de 2 dias sem exercício aeróbico, e pelo menos 2 (mas preferencialmente 3) sessões/semana de exercícios de força em dias alternados. .

No entanto, muitas pessoas com diabetes praticam muito pouca atividade física e achariam difícil tentar atingir esses objetivos imediatamente. Para pessoas de meia-idade e idosos muito sedentários, pode ser aconselhável começar com objetivos muito modestos, como caminhar 5 a 10 minutos por dia , e aumentar gradualmente essas quantidades todas as semanas durante um período de vários meses. Muitas pessoas preferem fazer várias sessões mais curtas de exercício todos os dias em vez de uma sessão mais longa (por exemplo, 3 sessões de 10 minutos em vez de uma única sessão de 30 minutos). Os benefícios glicêmicos de fazer qualquer um deles podem ser semelhantes.

O treinamento de força é particularmente benéfico para pessoas com diabetes. A força e a massa muscular tendem a diminuir com a idade, especialmente após os 60 anos, e este declínio relacionado com a idade tende a ser mais acentuado em idosos com diabetes do que naqueles sem diabetes. A redução da força e do volume muscular pode levar à redução da função, incapacidade e dificuldade nas atividades da vida diária.

A dor da osteoartrite pode ser uma barreira à atividade física. Atividades aquáticas, como caminhar na piscina, nadar ou participar de aulas de exercícios aquáticos, podem ser recomendadas para pessoas com dores de osteoartrite. Uma meta-análise descobriu que em adultos com DM2, o treinamento com exercícios aquáticos reduz a A1C quase na mesma quantidade que o exercício aeróbio não aquático. O uso de equipamentos de exercício, como cadeira reclinada, bicicleta ou aparelho elíptico, que reduzem o impacto e a força de cisalhamento, também pode ser útil.

> Treinamento de alta intensidade

Esses exercícios envolvem períodos alternados de exercícios de maior e menor intensidade em uma única sessão. Este tipo de treinamento resulta em maiores ganhos na aptidão cardiorrespiratória do que o treinamento contínuo de intensidade moderada. Alguns estudos descobriram que em pessoas com DM2, o treinamento de alta intensidade causa uma redução maior na A1C do que o treinamento aeróbico contínuo de intensidade moderada. No DM1, alguns estudos descobriram que o treinamento de alta intensidade causa menos hipoglicemia durante o exercício em comparação ao exercício aeróbico contínuo.

> Treinamento físico supervisionado

Embora nem sempre seja viável ou acessível, o treinamento físico supervisionado é particularmente benéfico em pessoas com diabetes. Uma revisão sistemática e uma metanálise descobriram que programas de exercícios supervisionados de treinamento aeróbico e de resistência em pessoas com DM2 resultaram em uma redução na A1C, independentemente de coincidir com uma intervenção dietética, enquanto programas não supervisionados reduziram a A1C apenas se houvesse também uma dieta. intervenção. Uma metanálise de ensaios de intervenção com exercícios resistidos no DM2 descobriu que programas com menos supervisão mostraram mudanças menos favoráveis ​​na A1C, na resistência à insulina e na composição corporal do que programas com mais supervisão.

Um estudo randomizado comparou 12 meses de exercício aeróbico supervisionado e exercício resistido supervisionado 2 vezes/semana mais aconselhamento vs. aconselhamento de exercícios versus aconselhamento de exercícios sozinho em pessoas com DM2 e síndrome metabólica. O grupo que recebeu treinamento físico supervisionado teve reduções significativamente maiores em A1C, pressão arterial, índice de massa corporal e circunferência da cintura, e maiores aumentos na aptidão cardiorrespiratória, força e colesterol HDL em comparação com o grupo que recebeu apenas treinamento físico supervisionado. Embora caro, o treinamento físico supervisionado pode ser custo-efetivo no DM2.

> Reduzir o tempo sedentário

O comportamento sedentário envolve ficar sentado ou reclinado por muito tempo enquanto acordado, como usar um computador, assistir televisão ou vídeos ou dirigir.

Estudos observacionais mostraram associações entre maior tempo sedentário e maior mortalidade em pessoas com e sem diabetes, mesmo após ajuste para o tempo gasto em atividade física. Pequenos ensaios demonstraram que interromper o tempo sentado com caminhadas leves ou exercícios resistidos por vários minutos em um determinado momento do dia pode reduzir o aumento da glicose, insulina e triglicerídeos pós-prandial. Portanto, reduzir o tempo sedentário é um objetivo importante, além de aumentar a atividade física.

Considerações especiais para pessoas com diabetes tipo 1

Três áreas principais dignas de discussão relacionadas a tornar-se e permanecer fisicamente ativo, especialmente pessoas com DM1 ou que tomam insulina pré-prandial, são o risco e a prevenção da hipoglicemia, o momento do exercício (incluindo o estado prandial) e as diferenças nas respostas biológicas glicêmicas por sexo. Estas áreas devem ser abordadas ao planear como se tornar ativo e superar barreiras à participação.

> Atividades em torno do risco de hipoglicemia e sua prevenção

O medo da hipoglicemia tem sido descrito há muito tempo como uma barreira à atividade física regular em pessoas com DM1, por um bom motivo. Vários fatores aumentam o risco de hipoglicemia em torno da atividade física, enquanto o risco de hipoglicemia pode variar dependendo do tipo, intensidade e duração da atividade. Em muitos estudos, a maioria dos exercícios aeróbicos pareceu reduzir a glicemia, enquanto atividades intensas (como treinamento intervalado ou exercícios de resistência intensos) a aumentaram, pelo menos temporariamente.

No entanto, as respostas glicêmicas também podem variar dependendo do estado da refeição, hora do dia, sexo e quantidade total de atividade. A insulina exógena ativa ou incorporada durante a atividade física também pode afetar o risco de hipoglicemia, com níveis mais elevados de insulina aumentando o risco de hipoglicemia, possivelmente relacionado em parte aos picos tardios e à maior duração de ação das doses. . Aumentos no fluxo sanguíneo relacionados à atividade física podem levar a uma absorção mais rápida de insulina dos estoques subcutâneos, aumentando os níveis circulantes de insulina e consequentemente aumentando o risco de hipoglicemia induzida pelo exercício , embora a hipoglicemia possa ser prevenida pela redução das doses de insulina antes das atividades ou pela administração insulina durante atividades usando uma bomba de insulina.

Por outro lado, outros fatores, como a ingestão inadequada ou restrita de carboidratos, a falta de controle glicêmico e a prática de exercícios no calor, podem, em alguns casos, aumentar o risco de hipoglicemia. Mesmo o início de atividades novas ou desconhecidas apresenta maior risco devido ao maior uso da glicose circulante até que apareça o efeito do treinamento, com aumento do uso de gordura como combustível alternativo. Para agravar ainda mais o risco de hipoglicemia, nem todos os eventos relacionados ao exercício ocorrem durante as atividades. Em alguns casos, foi demonstrado que o risco é bifásico , ocorrendo tanto imediatamente como após a cessação da atividade e novamente 7 a 11 horas depois e até 24 horas ou mais após o exercício.

Quando quantidades substanciais de glicogênio muscular são utilizadas durante qualquer tipo de atividade, o risco de hipoglicemia de início tardio parece ser maior. Em particular, se os treinos forem repetidos em intervalos, ou o treino de resistência intenso pode resultar numa depleção substancial de glicogénio, aumentando assim o risco de hipoglicemia, sugerindo monitorização pós-exercício para possíveis reduções de insulina.

Para prevenir a hipoglicemia, o aumento da ingestão de carboidratos pode ser justificado.

Finalmente, há muito que se relata que as pessoas com DM1 podem ter múltiplas deficiências nos seus mecanismos contrarreguladores devido a uma resposta hormonal à hipoglicemia, colocando-as em risco elevado de hipoglicemia grave, especialmente durante a hipoglicemia ou exercício subsequente. A maioria dos indivíduos com DM1 eventualmente desenvolve uma resposta diminuída de glucagon à hipoglicemia, enquanto a liberação de epinefrina também pode ser atenuada durante o exercício e a hipoglicemia. O exercício em si também pode reduzir as respostas contrarregulatórias à hipoglicemia, no mesmo dia ou nos dias subsequentes.

> Tempo de exercício e estado prandial

Para pessoas com DM1, pode ser que o horário do exercício e o status das refeições (por exemplo, fazer exercícios após uma refeição rápida à noite e antes do café da manhã) tenham um impacto maior na manutenção de níveis elevados de glicose no sangue estáveis ​​ou mais baixos durante a atividade do que o tipo. de exercício realizado.

Realizar treinamento físico logo pela manhã geralmente produz resultados glicêmicos diferentes do que realizar a mesma atividade com alimentação no final do dia. Em 35 adultos com DM1 usando bombas de insulina aumentadas por sensor, 60 minutos de exercício aeróbico moderado em esteira antes do café da manhã resultaram em menos hipoglicemia e mais tempo na faixa glicêmica alvo do que o mesmo exercício realizado durante a tarde de outro dia.

Da mesma forma, em um pequeno estudo envolvendo 12 indivíduos ativos com DM1 que realizaram treinamento de sprint intervalado antes do café da manhã ou jantar, a atividade matinal aumentou a glicemia durante e após a atividade, enquanto a atividade no final do dia causou uma diminuição tanto durante a atividade quanto no hora seguinte. Da mesma forma, o exercício resistido antes do café da manhã aumentou a glicemia em 8 participantes com DM1, mas o exercício resistido à tarde diminuiu a glicemia em outros 12.

Em contrapartida, em outro grupo de 12 participantes adultos tipicamente ativos com DM 1 que utilizaram monitoramento de glicose, tempo na faixa e outras variáveis ​​glicêmicas, elas permaneceram praticamente inalteradas durante o período de 24 horas após exercício aeróbio ou exercício resistido realizado no final. tarde, sugerindo que ambos os tipos de atividade realizados naquele horário do dia tiveram um impacto glicêmico semelhante.

Portanto, fazer exercícios com o estômago vazio pela manhã pode ajudar a prevenir a hipoglicemia.

> Impacto do sexo biológico

O sexo biológico tem sido investigado há muito tempo como base para diferenças nas respostas hormonais contrarregulatórias ao exercício, com respostas mais baixas em homens com DM1. É provável que o diabetes leve a um risco aumentado de hipoglicemia após exercícios recentes e a uma resposta hormonal embotada ao exercício após hipoglicemia em comparação com mulheres com DM1.

Em adultos sem diabetes, as diferenças relacionadas com o sexo nas respostas hormonais ao exercício podem levar a alterações na combustão metabólica durante o exercício. Em indivíduos com DM1, o advento de um sistema de administração de insulina em circuito fechado levantou mais uma vez esta questão porque os fluxos hormonais podem potencialmente afetar a dosagem de insulina.

Em mulheres com DM1, pelo menos um estudo sugeriu que elas podem experimentar reduções menores na glicemia durante o exercício e um risco menor de hipoglicemia de início tardio após exercício de resistência agudo em comparação com os homens, talvez devido a um nível mais elevado de estrogênio após exercício de resistência. , resultando em níveis lipídicos mais elevados com uso reduzido de glicose circulante.

Por outro lado, em mulheres com DM1, os níveis de glicemia tendem a ser mais elevados durante a fase lútea do ciclo menstrual, quando o estradiol e outros hormônios aumentam. Num estudo transversal, mais homens do que mulheres com DM1 relataram consumir carboidratos adicionais, tanto antes como durante a atividade física, como estratégia para prevenir a hipoglicemia.

Conclusão

Ao recomendar exercícios ou mesmo conversar sobre atividades com pessoas com qualquer tipo de diabetes é importante saber por onde começar.

Na maioria dos casos, exige exames prévios, testes de esforço ou autorizações médicas que criam uma barreira ao aumento do exercício, representando um risco maior para os indivíduos do que o início da atividade em si. Tais requisitos devem ser utilizados com cautela, especialmente para pessoas com sinais e sintomas de DCV ou que desejam realizar exercícios muito vigorosos. A maioria dos indivíduos se beneficiaria com treinamento regular de exercícios aeróbicos e de resistência, embora os níveis iniciais possam precisar ser muito mais baixos do que as quantidades-alvo diárias e semanais recomendadas. Todos os pacientes devem ser aconselhados a reduzir o tempo sedentário.

Finalmente, ao planear onde começar a ser ativo e superar as barreiras à participação, as pessoas com diabetes tipo 1 e utilizadoras de insulina precisam de ter em conta o risco e a prevenção da hipoglicemia, o momento dos exercícios e as diferenças nas respostas glicémicas.