La nefropatía diabética (ND) es una causa importante de exceso de mortalidad en los diabéticos. Afecta a cerca de un tercio de los pacientes diabéticos, aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y puede llevar a la insuficiencia renal. La incidencia de ND aumenta linealmente durante los primeros 20 años de duración de la diabetes, pero comienza a declinar más tarde, indicando que puede haber un subgrupo de pacientes diabéticos con un riesgo particularmente elevado de ND. No todos los pacientes con mal control glucémico desarrollan ND durante su vida. Los patrones de incidencia observados indican que existen factores genéticos ligados a una predisposición para la ND que representan un papel importante en el proceso de regulación que lleva a dicha nefropatía.
La presentación familiar de la nefropatía diabética (ND) ha sido objeto de algunas publicaciones. Si la misma es una consecuencia de compartir los factores de riesgo ambientales, genéticos, o ambos, no ha quedado establecida. Sin embargo, no se han realizado estudios poblacionales para detectar grupos familiares de ND. Los estudios al respecto se han realizado en familias integrantes de series pequeñas hospitalarias.
El objetivo de este estudio fue analizar la predisposición familiar de la ND en una cohorte poblacional en Finlandia de pacientes con diabetes de tipo 1 y sus hermanos, evitando el sesgo de una determinación familiar.
Material y métodos
Se identificaron las familias con dos o más hermanos con diabetes tipo 1 y diagnóstico de ND hasta el final de 2001. La cohorte original consistió en sujetos diabéticos diagnosticados antes de los 18 años, entre 1965 y 1979 (n = 5.126), quienes estaban incluidos en el Registro Nacional de Pacientes de Finlandia, diabéticos de tipo 1. inicialmente, este registro estaba basado en el Social Insurance Institution Central Drug Register (CDR), en el que los pacientes estuvieron de acuerdo en recibir medicación sin cargo para ciertas enfermedades, incluyendo la diabetes. Sus hermanos (n = 10.168) fueron identificados a través del National Population Register de Finlandia con una búsqueda por computadora, utilizando el Identificador Personal Único (ID), asignado a todos los residentes de Finlandia. El estado diabético de los hermanos fue comprobado a partir de varias fuentes: el Hospital Discharge Register (1970-1988), el Finnish Diabetes Register de niños y adultos jóvenes (1865-1998) y el CDR, aplicando una segunda búsqueda mediante el ID. Hacia fines de 1998 se habían identificado 537 familias con 616 hermanos diabéticos de tipo 1, basados en los casos de Diabetes Epidemiology Research International. En el presente estudio, el probando fue definido como el hermano que primero fue diagnosticado con diabetes dentro de la hermandad.
Con el fin de identificar a los pacientes con ND, se revisaron las historias clínicas, certificados de defunción e informes de autopsias, tanto de los probandos como de los hermanos. La nefropatía fue definida de acuerdo con los criterios de American Diabetes Association (albuminuria > 300 mg/324 horas, > 0,5 g de proteinuria o proteínas positivas en una tira reactiva (no se consideraron las elevaciones durante el embarazo, infecciones urinarias u otras enfermedades renales.
Para determinar si los antecedentes de diabetes de tipo 2 e hipertensión son marcadores de riesgo de ND en los hermanos, se relacionaron los datos de los padres en los Registros antes mencionadas. Siguiendo criterios preestablecidos para el diagnóstico, se detectaron padres con diabetes de tipo 2 diagnosticada antes de los 40 años. Hubo 85 progenitores en las 537 familias con diabetes de tipo 2 y 243 con hipertensión.
Resultados
La duración promedio de la diabetes (hasta la muerte o la finalización del seguimiento) fue 31,4 ± 6,5 años en los probandos y 21,6 ± 9 años en los hermanos diabéticos. De los probandos, el 97% había sufrido diabetes durante más de 20 años y ninguno de los vivos al finalizar el estudio tenía una duración de la diabetes inferior a 22 años. Entre los hermanos, el 60% había tenido diabetes durante al menos 20 años y en el 87%, la duración de la diabetes fue de 10 años. El número total de personas-años con diabetes en hermanos durante el seguimiento fue 10.913.
Hacia fines de 2001, los autores identificaron 323 casos de ND, 176 entre los probandos (33%) y 147 (24%), con un total de 274 hermanos afectados. De ellos, 77 eran concordantes (ambos con ND) y 197 discordantes. De los 204 hermanos de familias en las cuales el probando presentaba ND, 77 (38%) también sufría ND, mientras que de los 409 hermanos de probandos sin ND solo 70 (17%) tenia nefropatía. Setenta y siete probandos tenían microalbuminuria, y 44 (57% de ellos fueron tratados con medicamentos antihipertensivos. Entre los hermanos, el número correspondiente fue 65 y 36 (55%). Catorce fueron concordantes para la microalbuminuria.
El primer caso de ND en ambos sexos ocurrió luego de <5 años del comienzo de la diabetes. La incidencia pico se observó a los 15-19 años del comienzo de la diabetes en las mujeres (24,2 por 1.000 personas-años) y 20-24 años entre los hombres (41,1 por 1.000 personas-años); luego disminuyó.
El riesgo de ND en hermanos diabéticos aumentó en forma significativa cuando el probando también sufría nefropatía. La incidencia de ND aumentó gradualmente y alcanzó su pico entre los 25 y los 29 años, disminuyendo luego en los hermanos de los probandos sin ND, mientras que continuaron apareciendo casos nuevos de nefropatía después de esa edad en los hermanos de los probandos con ND. La relación varón/mujer para la ND fue de 1 hasta los 29 años. Luego de esta edad, comenzó a aumentar a 5,6 hasta los 40 años y más. En general, esa relación fue de 1,6.
Según el análisis multivariado mediante el modelo de regresión de Cox, los factores pronósticos independientes para el desarrollo de ND fueron el sexo, la edad de diagnóstico de la diabetes, la existencia de nefropatía del probando y progenitores con diabetes de tipo 2. La edad materna en el momento del parto, la hipertensión parental y el año del diagnóstico de la diabetes no fueron predictores significativos de ND en este modelo. La presencia de diabetes de tipo 1 en los padres aumentó el riesgo de ND en los hermanos, en 1,6 veces. A pesar de la falta de significación estadística, quizás debida al número pequeño, hubo cierta evidencia de una interacción entre el sexo y la edad en el momento del diagnóstico de diabetes en los hermanos. El patrón de riesgo fue diferente según la edad de comienzo de la diabetes en los hombres y las mujeres. La relación hombre/mujer fue igual en la edad de comienzo de grupos de diabetes de 0-4 y 5-9 años, aumentando después con la mayor edad al comienzo de la diabetes. No se detectaron otras interacciones de primer orden.
El riesgo cumulativo general de ND a los 25 años fue 34,5%, pero la presencia de nefropatía y la gravedad de la ND en los probandos influyó significativamente el riesgo de ND en los hermanos. El riesgo correspondiente en hermanos de probandos sin nefropatía fue 24,8%, para los hermanos de probandos con nefropatía, 43,2% y para hermanos de probandos sin enfermedad renal terminal (ERT). El riesgo de ND en hermanos de probandos con ND fue 2,0 y en hermanos de probandos sin ERT fue 2,9, comparado con hermanos de probandos con microalbuminúricos o sin microalbuminuria. La relación de riesgo fue 2,3, al combinar grupos según el estado de nefropatía y ERT.
La ERT estuvo presente en 46 (4,8%) de los probandos y en 36 (5,9%) de hermanos diabéticos. El riesgo de ERT en hermanos luego de una diabetes de más de 25 años de duración fue 8,9%.
Discusión
Según expresan los autores, este trabajo representa el primer estudio longitudinal poblacional de ND en hermanos de pacientes diabéticos de tipo 1. Cubrió 10.937 persona-años de observación y 23 años de duración media de diabetes en hermanos diabéticos.
Los resultados, dicen, confirmar la hipótesis previa de que existe una fuerte influencia familiar de ND. La ND en el probando duplica el riesgo de ND en hermanos diabéticos. Este cálculo es algo inferior al resultado de otros estudios pequeños, en los cuales el riesgo relativo estuvo entre 2,5 y 4,9. Otro estudio que solo incorporó casos graves de ND en el probando (seleccionado del registro de trasplantados renales) demostró un riesgo 24 veces superioir de ND en hermanos diabéticos. Este riesgo relativo elevado puede haber sido influenciado por una tamaño de muestra pequeño y un sesgo de selección de hermanos concordantes en cuanto a ND y probablemente la agregación de genotipos desventajosos asociados con la gravedad del compromiso renal.
En el presente estudio, los autores categorizaron a los sujetos con microalbuminuria como no afectados y solo consideraron con nefropatía a los pacientes con macroalbuminuria. Si el probando tenía microalbuminuria, el riesgo estimado de progresión a la proteinuria franca para los hermanos fue similar a los hermanos de los probandos normoalbuminúricos. Aunque la microalbuminuria fue un valor predictivo del riesgo de nefropatía, recientes investigaciones indican que no existe un proceso inexorable hacia la proteinuria franca; solo el 10 a 30% de los pacientes con microalbuminuria desarrollaron macroalbuminuria durante un seguimiento prolongado. "A la luz de estos hallazgos recientes, con los cuales coincidimos, consideramos que podemos reunir a los pacientes microalbuminúricos con los que tienen albuminuria normal.
En cuanto a la predisposición familiar, ha sido adjudicada a muchas enfermedades crónicas no comunicables. La naturaleza de los factores responsables de la predisposición familiar de la ND no es Clara. A pesar de los factores genéticos hereditarios, serían de más influencia el estilo de vida, los hábitos alimentarios, el tabaquismo y el control glucémicos en los hermanos diabéticos que en los pacientes no relacionados. Sin embargo, un estudio demostró la mayor importancia de la susceptibilidad genética en los hermanos que el riesgo ambiental.
El control glucémico ha sido solo considerado como un factor de riesgo de ND no genético, y por lo tanto la similitud del control glucémico entre los hermanos se interpreta como una factor ambiental compartido. Un estudio reciente ha demostrado que los niveles de HbA1c están determinados genéticamente; los efectos genéticos adicionales explicaron el 62% de la variancia población de HbA1c siendo los efectos restantes influenciados por un efecto ambiental único y la edad. Los genes asociados con la HbA1c pueden representar un papel en la predisposición a la ND. Por otra parte, dicen, el hecho que algunos pacientes con buen control glucémico puedan desarrollar ND y que otros con mal control glucémico no, da lugar a la hipótesis de que hay factores adicionales no relacionados con la glucemia. Los antecedentes parentales de hipertensión, diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares y resistencia a la insulina aparecen como factores de riesgo de ND en los pacientes diabéticos, indicando que la ND puede estar ligada a una predisposición genética interrelacionada compleja para aquellas enfermedades. Un estudio con biopsias realizado por Fioretto y col. también puso en evidencia la importancia de la base genética de la ND, al hallar una concordancia importante entre la gravedad y los patrones de lesiones glomerulares entre los hermanos diabéticos, a pesar de la falta de concordancia en el control glucémico. Sin embargo, agregan, en varios estudios el papel de la mayoría de los candidatos genéticos para la ND ha quedado sin establecer, y la etiología de la ND sigue siendo poco clara. En la actualidad, dentro del grupo de trabajo de los autores hay quienes están estudiando los genes que predisponen a la ND.
Se ha especulado que en la peripubertad de pacientes diabéticos puede haber un impacto mayor sobre el riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares y muerte prematura que en los años previos a la pubertad. Varios estudios han distinguido los años de la primera infancia de los años de transición de la etapa prepuberal a la puberal o se han dedicado a los signos tempranos de complicaciones microvasculares. Un estudio de Donaghue y col. informó que los sujetos diagnosticados antes de la edad de 5 años tuvieron un comienzo retrasado de la retinopatía diabética y microalbuminuria, comparados con los diagnosticados después de los 5 años, "acorde con nuestros resultados."
Se ha publicado que el control glucémico tiende a deteriorarse durante la pubertad debido a las modificaciones fisiológicas y psicológicos. Los cambios hormonales comienzan a influir antes de que se hagan visibles los cambios puberales. Los niños que comienzan su diabetes a edad muy temprana no mantienen un buen control glucémico durante la pubertad, aunque hay pocos estudios longitudinales que hayan estudiado este tema. Sin embargo, no está claro si los cambios hormonales prepuberales y puberales que ocurren simultáneamente con el comienzo de la diabetes influyen sobre el mayor riesgo de ND más tarde.
La incidencia de ND alcanzó un pico entre los 25 y los 23 años en ambos sexos. Hubo solo pocos casos de ND en hermanas diabéticas luego de los 35 años, a diferencia de hermanos diabéticos, en quienes la ND se presentó en todo el rango etario cubierto por el presente estudio. Esta diferencia en la edad al comienzo de la ND entre los sexos no fue el resultado de una duración diferente de la diabetes. Las mujeres tuvieron tendencia a desarrollar ND más pronto después del comienzo de la diabetes que los hombres; el pico de incidencia ocurrió durante los primeros 20 años de diabetes en las mujeres, mientras que en los hombre ocurrió más tarde. Según los autores, esto puede deberse, en parte, al brote de crecimiento más temprano en las mujeres. También es posible, dicen, que los factores para la ND sean algo diferentes en los hombres que en las mujeres (hormonas).
Conclusión
En este estudio poblacional se confirmó que la mayoría de los hermanos con diabetes tipo 1 son discordantes para la ND. Su presencia en un hermano duplica el riesgo de otros hermanos diabéticos. Si el probando tiene un estadio avanzado de ND, el riesgo de ND en los hermanos fue triple. Aunque las causas de tendencia familiar de ND todavía siguen inciertas, los factores genéticos parecen estar muy involucrados. Los marcadores de mayor susceptibilidad de ND en hermanos de pacientes diabéticos de tipo 1 son:
a) Diagnóstico de diabetes durante la pubertad o uno pocos años antes
b) Sexo masculino
c) Tener un hermano con diagnóstico de ND
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Publicado el 29 de noviembre de 2005
Nefropatía diabética en diabéticos tipo 1
Evaluación de la tendencia familiar en un estudio poblacional
Primer estudio longitudinal poblacional realizado en hermanos de pacientes diabéticos de tipo 1.
Autor/a: Dres. Harjutsalo V, Katoh S, Sarti C, Tajima N, Tuomilehto J.
Fuente: Diabetes. 2004 Sep;53(9):2449-54.
La nefropatía diabética (ND) es una causa importante de exceso de mortalidad en los diabéticos. Afecta a cerca de un tercio de los pacientes diabéticos, aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y puede llevar a la insuficiencia renal. La incidencia de ND aumenta linealmente durante los primeros 20 años de duración de la diabetes, pero comienza a declinar más tarde, indicando que puede haber un subgrupo de pacientes diabéticos con un riesgo particularmente elevado de ND. No todos los pacientes con mal control glucémico desarrollan ND durante su vida. Los patrones de incidencia observados indican que existen factores genéticos ligados a una predisposición para la ND que representan un papel importante en el proceso de regulación que lleva a dicha nefropatía.
La presentación familiar de la nefropatía diabética (ND) ha sido objeto de algunas publicaciones. Si la misma es una consecuencia de compartir los factores de riesgo ambientales, genéticos, o ambos, no ha quedado establecida. Sin embargo, no se han realizado estudios poblacionales para detectar grupos familiares de ND. Los estudios al respecto se han realizado en familias integrantes de series pequeñas hospitalarias.
El objetivo de este estudio fue analizar la predisposición familiar de la ND en una cohorte poblacional en Finlandia de pacientes con diabetes de tipo 1 y sus hermanos, evitando el sesgo de una determinación familiar.
Material y métodos
Se identificaron las familias con dos o más hermanos con diabetes tipo 1 y diagnóstico de ND hasta el final de 2001. La cohorte original consistió en sujetos diabéticos diagnosticados antes de los 18 años, entre 1965 y 1979 (n = 5.126), quienes estaban incluidos en el Registro Nacional de Pacientes de Finlandia, diabéticos de tipo 1. inicialmente, este registro estaba basado en el Social Insurance Institution Central Drug Register (CDR), en el que los pacientes estuvieron de acuerdo en recibir medicación sin cargo para ciertas enfermedades, incluyendo la diabetes. Sus hermanos (n = 10.168) fueron identificados a través del National Population Register de Finlandia con una búsqueda por computadora, utilizando el Identificador Personal Único (ID), asignado a todos los residentes de Finlandia. El estado diabético de los hermanos fue comprobado a partir de varias fuentes: el Hospital Discharge Register (1970-1988), el Finnish Diabetes Register de niños y adultos jóvenes (1865-1998) y el CDR, aplicando una segunda búsqueda mediante el ID. Hacia fines de 1998 se habían identificado 537 familias con 616 hermanos diabéticos de tipo 1, basados en los casos de Diabetes Epidemiology Research International. En el presente estudio, el probando fue definido como el hermano que primero fue diagnosticado con diabetes dentro de la hermandad.
Con el fin de identificar a los pacientes con ND, se revisaron las historias clínicas, certificados de defunción e informes de autopsias, tanto de los probandos como de los hermanos. La nefropatía fue definida de acuerdo con los criterios de American Diabetes Association (albuminuria > 300 mg/324 horas, > 0,5 g de proteinuria o proteínas positivas en una tira reactiva (no se consideraron las elevaciones durante el embarazo, infecciones urinarias u otras enfermedades renales.
Para determinar si los antecedentes de diabetes de tipo 2 e hipertensión son marcadores de riesgo de ND en los hermanos, se relacionaron los datos de los padres en los Registros antes mencionadas. Siguiendo criterios preestablecidos para el diagnóstico, se detectaron padres con diabetes de tipo 2 diagnosticada antes de los 40 años. Hubo 85 progenitores en las 537 familias con diabetes de tipo 2 y 243 con hipertensión.
Resultados
La duración promedio de la diabetes (hasta la muerte o la finalización del seguimiento) fue 31,4 ± 6,5 años en los probandos y 21,6 ± 9 años en los hermanos diabéticos. De los probandos, el 97% había sufrido diabetes durante más de 20 años y ninguno de los vivos al finalizar el estudio tenía una duración de la diabetes inferior a 22 años. Entre los hermanos, el 60% había tenido diabetes durante al menos 20 años y en el 87%, la duración de la diabetes fue de 10 años. El número total de personas-años con diabetes en hermanos durante el seguimiento fue 10.913.
Hacia fines de 2001, los autores identificaron 323 casos de ND, 176 entre los probandos (33%) y 147 (24%), con un total de 274 hermanos afectados. De ellos, 77 eran concordantes (ambos con ND) y 197 discordantes. De los 204 hermanos de familias en las cuales el probando presentaba ND, 77 (38%) también sufría ND, mientras que de los 409 hermanos de probandos sin ND solo 70 (17%) tenia nefropatía. Setenta y siete probandos tenían microalbuminuria, y 44 (57% de ellos fueron tratados con medicamentos antihipertensivos. Entre los hermanos, el número correspondiente fue 65 y 36 (55%). Catorce fueron concordantes para la microalbuminuria.
El primer caso de ND en ambos sexos ocurrió luego de <5 años del comienzo de la diabetes. La incidencia pico se observó a los 15-19 años del comienzo de la diabetes en las mujeres (24,2 por 1.000 personas-años) y 20-24 años entre los hombres (41,1 por 1.000 personas-años); luego disminuyó.
El riesgo de ND en hermanos diabéticos aumentó en forma significativa cuando el probando también sufría nefropatía. La incidencia de ND aumentó gradualmente y alcanzó su pico entre los 25 y los 29 años, disminuyendo luego en los hermanos de los probandos sin ND, mientras que continuaron apareciendo casos nuevos de nefropatía después de esa edad en los hermanos de los probandos con ND. La relación varón/mujer para la ND fue de 1 hasta los 29 años. Luego de esta edad, comenzó a aumentar a 5,6 hasta los 40 años y más. En general, esa relación fue de 1,6.
Según el análisis multivariado mediante el modelo de regresión de Cox, los factores pronósticos independientes para el desarrollo de ND fueron el sexo, la edad de diagnóstico de la diabetes, la existencia de nefropatía del probando y progenitores con diabetes de tipo 2. La edad materna en el momento del parto, la hipertensión parental y el año del diagnóstico de la diabetes no fueron predictores significativos de ND en este modelo. La presencia de diabetes de tipo 1 en los padres aumentó el riesgo de ND en los hermanos, en 1,6 veces. A pesar de la falta de significación estadística, quizás debida al número pequeño, hubo cierta evidencia de una interacción entre el sexo y la edad en el momento del diagnóstico de diabetes en los hermanos. El patrón de riesgo fue diferente según la edad de comienzo de la diabetes en los hombres y las mujeres. La relación hombre/mujer fue igual en la edad de comienzo de grupos de diabetes de 0-4 y 5-9 años, aumentando después con la mayor edad al comienzo de la diabetes. No se detectaron otras interacciones de primer orden.
El riesgo cumulativo general de ND a los 25 años fue 34,5%, pero la presencia de nefropatía y la gravedad de la ND en los probandos influyó significativamente el riesgo de ND en los hermanos. El riesgo correspondiente en hermanos de probandos sin nefropatía fue 24,8%, para los hermanos de probandos con nefropatía, 43,2% y para hermanos de probandos sin enfermedad renal terminal (ERT). El riesgo de ND en hermanos de probandos con ND fue 2,0 y en hermanos de probandos sin ERT fue 2,9, comparado con hermanos de probandos con microalbuminúricos o sin microalbuminuria. La relación de riesgo fue 2,3, al combinar grupos según el estado de nefropatía y ERT.
La ERT estuvo presente en 46 (4,8%) de los probandos y en 36 (5,9%) de hermanos diabéticos. El riesgo de ERT en hermanos luego de una diabetes de más de 25 años de duración fue 8,9%.
Discusión
Según expresan los autores, este trabajo representa el primer estudio longitudinal poblacional de ND en hermanos de pacientes diabéticos de tipo 1. Cubrió 10.937 persona-años de observación y 23 años de duración media de diabetes en hermanos diabéticos.
Los resultados, dicen, confirmar la hipótesis previa de que existe una fuerte influencia familiar de ND. La ND en el probando duplica el riesgo de ND en hermanos diabéticos. Este cálculo es algo inferior al resultado de otros estudios pequeños, en los cuales el riesgo relativo estuvo entre 2,5 y 4,9. Otro estudio que solo incorporó casos graves de ND en el probando (seleccionado del registro de trasplantados renales) demostró un riesgo 24 veces superioir de ND en hermanos diabéticos. Este riesgo relativo elevado puede haber sido influenciado por una tamaño de muestra pequeño y un sesgo de selección de hermanos concordantes en cuanto a ND y probablemente la agregación de genotipos desventajosos asociados con la gravedad del compromiso renal.
En el presente estudio, los autores categorizaron a los sujetos con microalbuminuria como no afectados y solo consideraron con nefropatía a los pacientes con macroalbuminuria. Si el probando tenía microalbuminuria, el riesgo estimado de progresión a la proteinuria franca para los hermanos fue similar a los hermanos de los probandos normoalbuminúricos. Aunque la microalbuminuria fue un valor predictivo del riesgo de nefropatía, recientes investigaciones indican que no existe un proceso inexorable hacia la proteinuria franca; solo el 10 a 30% de los pacientes con microalbuminuria desarrollaron macroalbuminuria durante un seguimiento prolongado. "A la luz de estos hallazgos recientes, con los cuales coincidimos, consideramos que podemos reunir a los pacientes microalbuminúricos con los que tienen albuminuria normal.
En cuanto a la predisposición familiar, ha sido adjudicada a muchas enfermedades crónicas no comunicables. La naturaleza de los factores responsables de la predisposición familiar de la ND no es Clara. A pesar de los factores genéticos hereditarios, serían de más influencia el estilo de vida, los hábitos alimentarios, el tabaquismo y el control glucémicos en los hermanos diabéticos que en los pacientes no relacionados. Sin embargo, un estudio demostró la mayor importancia de la susceptibilidad genética en los hermanos que el riesgo ambiental.
El control glucémico ha sido solo considerado como un factor de riesgo de ND no genético, y por lo tanto la similitud del control glucémico entre los hermanos se interpreta como una factor ambiental compartido. Un estudio reciente ha demostrado que los niveles de HbA1c están determinados genéticamente; los efectos genéticos adicionales explicaron el 62% de la variancia población de HbA1c siendo los efectos restantes influenciados por un efecto ambiental único y la edad. Los genes asociados con la HbA1c pueden representar un papel en la predisposición a la ND. Por otra parte, dicen, el hecho que algunos pacientes con buen control glucémico puedan desarrollar ND y que otros con mal control glucémico no, da lugar a la hipótesis de que hay factores adicionales no relacionados con la glucemia. Los antecedentes parentales de hipertensión, diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares y resistencia a la insulina aparecen como factores de riesgo de ND en los pacientes diabéticos, indicando que la ND puede estar ligada a una predisposición genética interrelacionada compleja para aquellas enfermedades. Un estudio con biopsias realizado por Fioretto y col. también puso en evidencia la importancia de la base genética de la ND, al hallar una concordancia importante entre la gravedad y los patrones de lesiones glomerulares entre los hermanos diabéticos, a pesar de la falta de concordancia en el control glucémico. Sin embargo, agregan, en varios estudios el papel de la mayoría de los candidatos genéticos para la ND ha quedado sin establecer, y la etiología de la ND sigue siendo poco clara. En la actualidad, dentro del grupo de trabajo de los autores hay quienes están estudiando los genes que predisponen a la ND.
Se ha especulado que en la peripubertad de pacientes diabéticos puede haber un impacto mayor sobre el riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares y muerte prematura que en los años previos a la pubertad. Varios estudios han distinguido los años de la primera infancia de los años de transición de la etapa prepuberal a la puberal o se han dedicado a los signos tempranos de complicaciones microvasculares. Un estudio de Donaghue y col. informó que los sujetos diagnosticados antes de la edad de 5 años tuvieron un comienzo retrasado de la retinopatía diabética y microalbuminuria, comparados con los diagnosticados después de los 5 años, "acorde con nuestros resultados."
Se ha publicado que el control glucémico tiende a deteriorarse durante la pubertad debido a las modificaciones fisiológicas y psicológicos. Los cambios hormonales comienzan a influir antes de que se hagan visibles los cambios puberales. Los niños que comienzan su diabetes a edad muy temprana no mantienen un buen control glucémico durante la pubertad, aunque hay pocos estudios longitudinales que hayan estudiado este tema. Sin embargo, no está claro si los cambios hormonales prepuberales y puberales que ocurren simultáneamente con el comienzo de la diabetes influyen sobre el mayor riesgo de ND más tarde.
La incidencia de ND alcanzó un pico entre los 25 y los 23 años en ambos sexos. Hubo solo pocos casos de ND en hermanas diabéticas luego de los 35 años, a diferencia de hermanos diabéticos, en quienes la ND se presentó en todo el rango etario cubierto por el presente estudio. Esta diferencia en la edad al comienzo de la ND entre los sexos no fue el resultado de una duración diferente de la diabetes. Las mujeres tuvieron tendencia a desarrollar ND más pronto después del comienzo de la diabetes que los hombres; el pico de incidencia ocurrió durante los primeros 20 años de diabetes en las mujeres, mientras que en los hombre ocurrió más tarde. Según los autores, esto puede deberse, en parte, al brote de crecimiento más temprano en las mujeres. También es posible, dicen, que los factores para la ND sean algo diferentes en los hombres que en las mujeres (hormonas).
Conclusión
En este estudio poblacional se confirmó que la mayoría de los hermanos con diabetes tipo 1 son discordantes para la ND. Su presencia en un hermano duplica el riesgo de otros hermanos diabéticos. Si el probando tiene un estadio avanzado de ND, el riesgo de ND en los hermanos fue triple. Aunque las causas de tendencia familiar de ND todavía siguen inciertas, los factores genéticos parecen estar muy involucrados. Los marcadores de mayor susceptibilidad de ND en hermanos de pacientes diabéticos de tipo 1 son:
a) Diagnóstico de diabetes durante la pubertad o uno pocos años antes
b) Sexo masculino
c) Tener un hermano con diagnóstico de ND