Evaluación de la sospecha de embolismo pulmonar

El problema clínico

Aunque la incidencia exacta del embolismo pulmonar (EP) es incierta, se estima que ocurren cada año 600.000 episodios en los Estados Unidos, resultando en 100.000 a 200.000 muertes [1]. Cuando el diagnóstico de EP se confirma y la terapia efectiva se inicia, la recurrencia del embolismo es rara y la muerte es infrecuente, con la excepción de los pacientes que presentaban inicialmente deterioro hemodinámico, entre los cuales la tasa de mortalidad se acerca al 20-30% [2,3]. La mayoría de las muertes prevenibles asociadas con EP pueden ser adscriptas a la falta de diagnóstico más que al fracaso de las terapias existentes.

El diagnóstico de EP se confunde por una presentación clínica que puede ser sutil, atípica u oscurecida por otra enfermedad coexistente [4]. Se han desarrollado varias técnicas no invasivas para mejorar la exactitud del diagnóstico y limitar el número de pacientes que requieren angiografía, un procedimiento que se asocia con algún riesgo y que es poco utilizado en las estrategias diagnósticas tradicionales [5,6]. Sin embargo, ninguna prueba no invasiva es lo suficientemente sensible o específica para el diagnóstico en todos los pacientes.

Estrategias y Evidencias

Diagnóstico clínico

La presentación clínica y los datos de rutina de laboratorio disponibles. Tales como resultados de electrocardiograma, radiografía de tórax y análisis de gases en sangre arterial, pueden no ser confiables para confirmar o descartar el EP. Aunque signos y síntomas como disnea, dolor torácico pleurítico, taquipnea y taquicardia pueden aumentar la sospecha de EP e indicar la necesidad de una evaluación adicional, esos hallazgos son inconsistentes en los pacientes con embolismo y no son específicos [4,7]. La presencia de uno o más factores de riesgo para el tromboembolismo venoso puede disminuir el umbral para la consideración de una evaluación diagnóstica. Como medios para brindar una base objetiva para la investigación clínica de la probabilidad de embolismo, varios conjuntos de reglas predictivas estandarizadas han sido evaluadas y publicadas; las mismas varían considerablemente en complejidad [8-11]. Las reglas de predicción simple comprenden información que puede ser adquirida fácilmente en los pacientes ambulatorios o en la sala de emergencia [9,10]. Las reglas de predicción más complicadas comprenden un gran número de variables y requieren interpretación por expertos de datos radiográficos y electrocardiográficos [11].

El uso de evaluaciones de probabilidad empíricas o estandarizadas, permite que los pacientes puedan ser clasificados en 3 grupos sobre la bases de la prevalencia aproximada de EP: baja probabilidad clínica (un subgrupo con una prevalencia del 10% o menos); probabilidad clínica intermedia (una prevalencia de aproximadamente 30%) y alta probabilidad clínica (una prevalencia de aproximadamente el 70% o mayor) [8-11]. El uso combinado de la probabilidad clínica estimada y los resultados de una o más pruebas no invasivas aumenta substancialmente la exactitud en la confirmación o rechazo del embolismo, en comparación con cualquiera de las evaluaciones aisladas.

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.