Evaluación de dos estrategias diferentes de prevención de cardiopatías

Existen dos estrategias ampliamente reconocidas para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares (ECV): el abordaje de "alto riesgo", en el cual se identifica a los individuos que presentan riesgo elevado y se establecen objetivos a lograr con las intervenciones dirigidas a ellos, y el "poblacional", en el cual se realizan cambios a nivel global en los factores de riesgo. El primero es el abordaje natural de los médicos que se preocupan por la presencia de enfermedades en los individuos. Sin embargo, la mayoría de los casos de ECV ocurren no entre los sujetos con riesgo aumentado sino que se puede observar una cifra mucho mayor de estos fenómenos en personas con niveles más bajos de riesgo absoluto, y es en ellos en los cuales residen los mayores esfuerzos de la estrategia basada en la población.
En este trabajo, los autores analizan la efectividad potencial de las estrategias de alto riesgo, o sea las dirigidas a la medición y control de factores de riesgo individuales, en particular el colesterol y la presión arterial, así como las destinadas a la identificación y el tratamiento del riesgo global de ECV. Y también la comparan con la efectividad potencial de las medidas dirigidas a la población en cuanto al control de la presión y el colesterol, en una muestra representativa de hombres ingleses de mediana edad, sin ECV establecida.

Métodos

Se empleó una combinación de datos de un estudio prospectivo de observación sobre ECV (el British Regional Heart Study) y la estimación de la reducción en el riesgo relativo a partir de metaanálisis de ensayos aleatorizados y controlados (en la medida de lo posible) para examinar la influencia de ambas estrategias sobre la primera manifestación de fenómenos cardiovasculares (definidos como infarto de miocardio mortal o no y accidente cerebrovascular).   
Se analizaron diversas estrategias de alto riesgo: identificación y tratamiento de factores de riesgo individuales; valor deseado de colesterol y empleo de estatinas; valor deseado de presión arterial y uso de diuréticos o betabloqueantes; y la identificación del valor deseado del riesgo de Framingham a los 10 años y tratamiento con estatinas, diuréticos o betabloqueantes o con la combinación de aspirina, betabloqueantes o diuréticos, estatinas e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Resultados

Para el análisis se incluyeron datos provenientes de 5 997 hombres de entre 40 y 59 años. Se hallaban disponibles mediciones repetidas de colesterol y de presión arterial de un período de 4 años (valores límites entre 16 y 20 años) en 165 participantes sin antecedentes de ECV y que no recibían agentes antihipertensivos o hipocolesterolemiantes en el examen a los 16 y a los 20 años. Se obtuvo la estimación de la razón por dilución de regresión de 0.70 para el colesterol total, 0.88 para el logaritmo de la razón colesterol total:colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc), 0.75 para la presión sistólica y de 0.65 para la presión diastólica.
Durante los primeros 10 años de seguimiento, 450 hombres (el 7.5%) presentaron una ECV importante. En comparación con la cifra de colesterol total, la razón colesterol total:HDLc fue 55% tan informativa como aquélla. Comparada con la presión sistólica, la presión diastólica fue 67% tan informativa como la primera. La capacidad de información de las cifras de colesterol y de presión fue evaluada mediante el análisis  estadístico de razón de probabilidades de chi cuadrado en el modelo de regresión logística ajustado.

Efectividad de las estrategias de alto riesgo para la prevención
A medida que el umbral para el tratamiento disminuye (es decir, cuando la proporción de la población tratada se incrementa), las reducciones estimadas en eventos cardiovasculares en la población aumenta. Para una intervención en particular, la identificación basada en el riesgo general (a través del cálculo del riesgo de Framingham) es por lo general mayor que la basada en factores de riesgo individuales, y se vuelve aun mayor cuando los umbrales caen. Las intervenciones múltiples tienen un beneficio considerablemente mayor que aquellas basadas sólo en el control de la presión arterial o del colesterol. Sin embargo, aun con múltiples tratamientos farmacológicos, la reducción predicha del primer episodio de ECV importante luego de la instauración de tratamiento preventivo basado en un riesgo de Framingham ³ 30% (como se recomienda en la actualidad en el Reino Unido) fue solamente del 11%. Este valor se incrementó al 34% cuando el umbral de Framingham se redujo a ³ 20% (según lo recomendado por la European Joint Task Force on Coronary Prevention), y a 49% cuando el umbral se redujo a valores iguales o mayores del 15%. Con estos valores umbrales, respectivamente, un cuarto y la mitad de la población sin ECV sintomática recibiría tratamiento preventivo.  

Tratamiento basado sólo en el criterio de la edad
De los 450 hombres que padecieron un primer episodio cardiovascular importante durante el período de seguimiento de 10 años, 296 (65.8%) tenían 55 años o más en el dicho momento. Si la política de prevención se hubiese introducido cuando los hombres estaban recibiendo tratamiento con cuatro agentes farmacológicos (es decir, estatinas, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y aspirina) al llegar a los 55 años, 201 de estos primeros episodios podrían haberse evitado. En consecuencia, cerca del 45% de todos estos episodios de ECV en los siguientes 10 años se hubiesen evitado con la implementación de esta particular política de "alto riesgo" (si se asume una tasa de prescripción del 100% y el nivel de adherencia observado en los ensayos clínicos). La reducción de la edad a 50 años hubiese incrementado la proporción al 60%.

Efectividad de las estrategias basadas en la población como tácticas preventivas   
Las reducciones a largo plazo tanto para una disminución del 5% en las cifras de colesterol total y en las de presión sistólica hubiesen provocado una reducción del 26% en la aparición de un primer episodio de ECV mayor en los siguientes 10 años. La disminución de dichas cifras en 10% hubiese resultado en una reducción del 45%. 

Discusión

Según los autores, los resultados indican que para lograr un efecto considerable sobre las tasas de ECV, sería necesario que las políticas de prevención primaria con múltiples intervenciones en presencia de riesgo elevado se utilicen ampliamente, a un valor menor del riesgo predicho del 3% por año recomendado en el Reino Unido, y posiblemente menor del 2% por año según lo sugerido por la European Joint Task Force on Coronary Prevention. En comparación, reducciones relativamente pequeñas en las cifras de la población de dos factores de riesgo clave como la presión arterial y el nivel de colesterol podrían provocar reducciones mayores en relación con la aparición de eventos importantes de ECV.

Estos resultados destacan el limitado potencial del tratamiento de un solo factor de riesgo para la presencia de ECV, datos que concuerdan con una revisión reciente. Se comprobó que al considerar múltiples factores de riesgo en conjunto, los riesgos predichos de Framingham aportan una medición más precisa, sobre los cuales se pueden basar las decisiones terapéuticas, que aquellas basadas en mediciones de factores aislados, como el nivel de colesterol o los valores de la presión arterial, aunque las diferencias se vuelven marcadas sólo si se selecciona para tratamiento a una proporción apropiada de participantes. Sin embargo, aun cuando se emplean combinaciones de agentes para la reducción del riesgo de ECV, el impacto de los métodos farmacológicos de prevención primaria de "alto riesgo" es probablemente limitado a menos que sea utilizado en una escala mucho mayor que la actual.

Más de un tercio de la población masculina de mediana edad requeriría tratamiento con los cuatro agentes mencionados para obtener beneficios comparables con el de aquellas estrategias que promueven reducciones del colesterol y de la presión del 10%. Sin embargo, la terapéutica en esta gran población tendría consecuencias financieras considerables.

Los autores consideran que estos resultados destacan los considerables beneficios de las estrategias basadas en la población total para la prevención de ECV. Es probable que la asignación de una mayor prioridad a estas estrategias pueda lograr una ganancia sustancial en términos de prevención, en vistas del agregado de factores como el sedentarismo, la obesidad y la diabetes.