Etiología de la diarrea en el paciente ambulatorio

La diarrea es una de las enfermedades más comunes de la niñez en el mundo y ejerce un impacto financiero mayor. Por ejemplo, en los Estados Unidos, se estima que la  diarrea anualmente provoca 2.1-3.7 consultas médicas por niño y 220,000 hospitalizaciones de niños; el costo total medio (incluyendo visitas médicas, medicaciones y sueldos paternales perdidos) por el episodio era de $289 en 1993. El mejor conocimiento de la etiología microbiológica de la diarrea en la niñez en el ámbito del enfermo ambulatorio podría ayudar a médicos al diagnóstico a tomar decisiones terapéuticas apropiadas en estos sitios de acción y podría disminuir el costo de estas enfermedades.

Dado que la frecuencia con que las bacterias causan diarrea en el ámbito ambulatorio es a menudo desconocida, los autores de este trabajo, intentaron determinar la etiología microbiológica de las diarreas evaluadas en la práctica privada (grupo A), en servicios que atienden mayoritariamente a niños principalmente inmigrantes (grupo B) y establecer las guías para la realización de cultivos bacterianos.

Los niños que ingresaron en el trabajo por diarrea, fueron examinados para bacterias, virus y parásitos.  Un total de 123 niños del grupo A y 103 niños del grupo B fueron matriculados respectivamente. Las heces de todos (100%), 126 (55.8%), 104 (46.0%) y 75 (33.2%) se probaron para patógenos entéricos bacterianos, parásitos, toxina del Clostridium difficile y virus, respectivamente. De los 75 pacientes de cuyas heces se les realizó comprobación completa, 36 (48%) contuvo por lo menos 1 patógeno definitivo o creíble. Doce muestras (5.3%) fueron positivas para bacterias [Campylobacter jejuni (n = 7), Yersinia enterocolitica, Shigella flexneri, Shigella sonnei, Salmonella D y Salmonella Braenderup (n = 1 cada una)]. Una contuvo Blastocystis hominis. Toxina del C. difficile y 16 virus (9 rotavirus, 5 adenovirus y 2 astrovirus). Sangre en materia fecal Visible (P = 0.029), la frecuencia aumentada de heces (P = 0.035), dolor abdominal (P = 0.011) y células blancas (P <0.001) o células rojas (P = 0.002) en materia fecal era asociada con la infección bacteriana. Todos los niños con heces positivas para bacterias o toxina del C. difficile tenían por lo menos 1 de estos factores, y en el 75% de los niños sin estos agentes (valor predictivo positivo, 11%; valor predictivo negativo, 100%; sensibilidad, 100%; especificidad, 25%).  

Discusión  

En este estudio, se infectaron ~5% de los niños evaluados en el ámbito del enfermo ambulatorio con patógenos entéricos bacterianos. Klein et al informaron una prevalencia de 7.3% en el Departamento de Emergencia en Seattle, considerando que Koopman et al informaron una prevalencia del 5% en pacientes pediátricos ambulatotios y un 2% en Ann Arbor, MI. Otros estudios han demostrado un  rescate más alto de patógenos entéricos bacterianos en el enfermo ambulatorio. Específicamente DeWitt et al informaron que 15% de niños evaluados en una clínica pediátrica de enfermos ambulatorios en New Haven, CT se infectó con patógenos bacterianos. Caeiro et al informaron una  frecuencia de aislamiento de bacterias del 7%en un  estudio multicéntrico pediátrico y ambulatorio. A pesar de las diferencias en la geografía, las técnicas de diagnóstico usadas, agentes rescatados y períodos de estudio, las frecuencia de aislamiento de patógenos bacterianos son similares en cada investigación. 
 
Es notable el fracaso en identificar parásitos en diarreas en los pacientes del grupo B, a pesar de que muchos de estos niños nacieron en países en donde las infecciones parasitarias intestinales son endémicas y que en estudios anteriores en esta misma clínica demostraron que el 56-71% de los inmigrantes tenían parásitos entéricos durante los estudios de rutina. La ausencia de parásitos en el estudio presente podría explicarse por la política actual de la clínica de tratar a los nuevos pacientes inmigrantes con albendazole debido a estos estudios previos. 
 
Aunque la importancia clínica de la presencia de la toxina del C. difficile es cuestionable, es interesante recalcar que la misma sólo se encontró en los pacientes de la práctica privada. En este estudio, la identificación de la toxina del C. difficile era asociada con una historia de heces con sangre pero interesantemente no con la presencia de glóbulos rojos en materia fecal. Además los autores no encontraron ninguna asociación entre la toxina del C. difficile toxina y el uso de antibiótico, lo que difiere a los datos informados Sin embargo Thompson et al y Vesikari et al, demostraron que la  edad menor de 1 año era asociada con la presencia de la toxina del C. difficile.

La frecuencia de identificación de virus, particularmente el rotavirus (12%), era similar a la informada en estudios de enfermos ambulatorios en Ann Arbor, MI y  Netherlands, pero menor a la informada por Caeiro el al en un estudio multicéntrico. Los autores demostraron que la edad menor a 2 años y una historia de vómitos o de fiebre son los factores de riesgo para la infección entérica viral.

La variación estacional también era consistente con estudios anteriores, en donde las estaciones de primavera/verano son asociadas con la infección bacteriana y el invierno/primavera con los virus, particularmente el rotavirus. 
 
La historia de sangre en heces, cantidad creciente de heces, dolor abdominal en el examen físico y la presencia de glóbulos blancos o rojos en materia fecal son los factores de riesgo para la infección bacteriana, en forma similar a los informes de DeWitt et de al y Wit et al. Todos aquéllos con diarrea bacteriana o con toxina del C. difficile tenían por lo menos 1 de los factores de riesgo anteriores. Sin embargo, de los 206 pacientes cuyas heces no tenían aislamiento de bacterias o toxina del C. difficile, 75% tenían también por lo menos 1 de estos factores (valor predictivo positivo, 11%; valor predictivo negativo, 100%; sensibilidad, 100%; especificidad, 25%). Por consiguiente la utilidad de usar este criterio para excluir la realización de cultivos innecesarios parece limitada, y la aplicación de una valoración multifactorial es en todo caso impráctica. Sin embargo, de todos los factores usados, menos de tres deposiciones en las últimas 24 horas parece ser un criterio de exclusión para la realización de coprocultivos y debe reevaluarse en los estudios futuros antes de que se adopte ampliamente. 
 
Los autores concluyen que, la presencia de ciertos factores de riesgo (historia de heces con sangre, frecuencia aumentada de deposiciones, dolor abdominal, leucocitos o hematíes por microscopía o análisis de sangre oculta en materia fecal hace pensar en una etiología bacteriana en la evaluación de la diarrea en el enfermo ambulatorio pediátrico. Los factores de riesgo para la enfermedad viral incluyeron vómitos, fiebre y frecuencia aumentada de deposiciones. El predominio de patógenos bacterianos (~5%) era similar al de otros estudios. Un agente definido o creíble se identificó en el 48% de los pacientes para quien todas las investigaciones del estudio fueron realizadas, similar a la frecuencia informada en otros estudios. Estos datos hacen pensar en un subdiagnóstico de infecciones entéricas bacterianas en el ámbito ambulatorio. Se necesitan estudios  con un número mayor de pacientes para delinear los factores de riesgo para la infección bacteriana incluso un análisis del costo beneficio de pruebas para patógenos bacterianos en el enfermo ambulatorio pediátrico.