Estudio multicéntrico y aleatorizado de un anticonceptivo oral de ciclo extendido

Los anticonceptivos orales (AO) son uno de los métodos de anticoncepción más eficaces. Hasta la fecha todos los esquemas se basan en la administración de 21 a 24 días de terapia activa y 4 a 7 días libres de tratamiento hormonal en concordancia con el deseo tradicional de reproducir el ciclo fisiológico natural. Sin embargo, médicamente no existe ninguna necesidad de que esto ocurra. Hasta 1999, cuando se inició el estudio con 30 µg de etinilestradiol (EE) y 150 µg de levonorgestrel (LNG), no se había realizado ningún trabajo controlado en los Estados Unidos con productos para administración prolongada durante 91 días. Empero, cuando las pacientes son interrogadas en forma puntual habitualmente refieren su preferencia por menstruaciones menos frecuentes, con un intervalo óptimo cada 3 meses.

En este trabajo, los expertos comparan la eficacia y seguridad de un esquema hormonal con extensión cíclica de 91 días: 84 días de 30 µg de EE y 150 µg de LNG seguidos de 7 días de placebo, en 4 ciclos consecutivos, con un esquema tradicional de 28 días con igual dosis de EE y LNG.

Material y métodos

En forma paralela, aleatorizada, multicéntrica y abierta se comparó la eficacia de un preparado anticonceptivo de acción extendida (ACAE, 91 días ) con un anticonceptivo tradicional (ACT). El tratamiento se administró durante 1 año: cuatro ciclos consecutivos de 91 días, en el caso del ACAE, o 13 ciclos de 28 días cada uno en el caso del ACT.

Las participantes tenían entre 18 y 40 años, referían una pareja heterosexual y podían quedar embarazadas. Se excluyeron mujeres con contraindicación para el uso de anticonceptivos orales, aquellas que habían recibido terapia hormonal inyectable en los 10 meses anteriores y quienes tenían colocado un dispositivo intrauterino, entre otros criterios de exclusión. Se valoró específicamente el patrón de sangrado, la eficacia y la adhesión a la terapia.

Resultados

Se incluyeron 682 pacientes en 47 centros de estudio en los EE.UU. Los dos grupos fueron semejantes en términos de distribución racial, edad promedio, peso, índice de masa corporal, tabaquismo y antecedente de utilización de anticonceptivos orales. Más del 60% los utilizaban habitualmente y un 30% adicional referían haberlas empleado en el pasado. Menos del 10% no tenían historia de uso de anticonceptivos. En conjunto, el 59.4% de las pacientes del grupo de ACAE y el 71.2% del grupo ACT completaron 1 año de estudio.

El motivo más común de interrupción fue la aparición de efectos adversos, la decisión individual y la pérdida del seguimiento. Los eventos secundarios más frecuentes incluyeron sangrado, aumento del peso, cambios de estado de ánimo y acné. La interrupción por sangrado inaceptable contribuyó con el cese del protocolo en el 7.7% y en el 1.8% en los grupos ACAE y ACT, respectivamente.  En el primer caso, el efecto descendió notoriamente luego del segundo ciclo (semana 26).

En general, la adhesión al tratamiento en cada uno de los grupos fue muy elevada, del 95.4% entre pacientes asignadas a ACAE y del 93.4% en las del grupo ACT. Un total de 22 y 9 mujeres (4.8% y 4%, respectivamente) fueron retiradas de la investigación por falta de cumplimiento del protocolo.  Entre las mujeres de 18 a 35 años, 397 con edad promedio de 26.4 años y 195 con edad promedio de 26.2 años, recibieron el esquema ACAE y ACT. Durante la investigación, 7 mujeres quedaron embarazadas: 4 de 456 y 3 de 226, respectivamente, lo cual representa el 0.9% y el 1.3% en los grupos ACAE y ACT, en igual orden.

Uno de los cuatro casos y dos de los tres casos en los grupos ACAE y ACT se consideraron fracasos terapéuticos.  No es posible comparar en forma directa los patrones de sangrado entre los grupos ACAE y ACT por las diferencias inherentes al número de días con tratamiento activo. Sin embargo, una de las características propias del estudio fue el registro electrónico de los días con sangrado y con pérdidas de sangre leves, con lo cual se obtuvo un perfil preciso de estos eventos. El patrón de sangrado esperado y adelantado en el grupo de ACT fue similar al observado en estudios anteriores. 

El número promedio de días de sangrado o de pérdidas de sangre leves en todas las mujeres incluidas en el estudio (población con intención de tratamiento) fue de 35 en el grupo ACAE y de 53 en el grupo ACT. En las primeras, en más de la mitad de los casos, la cantidad de días fue atribuible a sangrado menor.  Dadas las diferencias en el número de ciclos de tratamiento entre los ciclos de ACAE y ACT (4 versus 13) y la cantidad de días por año libres de hormonas (28 versus 91), las pacientes en el grupo ACAE tuvieron menos días totales programados (al interrumpir) de sangrado/pérdida de sangre leve en comparación con las mujeres del grupo ACT.

Por ciclo, el número promedio de días con sangrado por interrupción fue semejante en ambos grupos de tratamiento. Al expresarlos como porcentaje del total posible de días de sangrado por cese de tratamiento, el porcentaje promedio programado de sangrado o de pérdidas de sangre leves en ambos grupos fue similar.  En forma semejante a otros productos con acción anticonceptiva, las mujeres que recibieron el esquema ACAE refirieron varias formas de sangrado no programado, adelantado (SNP).  La duración del tratamiento activo de cada ciclo extendido fue cuatro veces mayor que la longitud del ciclo del esquema tradicional. 

En el grupo ACAE se registraron menos días de SNP con cada ciclo sucesivo desde un promedio de 12 días en el primer ciclo hasta 4 días en el ciclo 4. El inicio del SNP también tuvo lugar más tarde y fue más corto en cada ciclo posterior. El número promedio de días con sólo SNP en cada ciclo así como el número de mujeres que refirieron SNP en cada ciclo disminuyeron a medida que el estudio progresó. Hacia el último ciclo extendido (ciclo 4), el SNP fue comparable en los dos grupos de tratamiento. Del total posible referido de días de SNP, el 3.6% y el 2.9% en los grupos ACAE y ACT, respectivamente, se asoció con el registro diario de SNP. La mayoría de las mujeres en ambos grupos refirieron 5 días o menos de SNP por ciclo. Hacia el fin del estudio, 41.5% de las mujeres del grupo ACAE no refirieron SNP y más del 80% tuvieron 5 días o menos. 

Como era de esperar, el esquema de ACAE se asoció con mayor número de días de sangrado o pérdida de sangre leve, en su mayoría en los primeros ciclos. Aun así, las mujeres refirieron su preferencia por este esquema con menor frecuencia de períodos menstruales, fenómeno que no afectó negativamente la calidad de vida. La incidencia de efectos adversos fue semejante en ambos grupos de tratamiento. Si bien la frecuencia de cefalea fue inferior en las mujeres del grupo ACAE (21% versus 28%), hubo mayor incidencia de sangrado en este último grupo (12% en comparación con 3%). Las modificaciones en la concentración de triglicéridos y colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad fueron semejantes en ambos grupos.

No se registraron otros cambios bioquímicos ni en los signos vitales de importancia. Tampoco hubo casos de hiperplasia o carcinoma de endometrio. Se produjeron efectos adversos graves posiblemente o probablemente relacionados con la terapia en tres casos: uno de embolismo pulmonar en el grupo ACAE y un caso de colecistitis y de trastorno bipolar en el grupo ACT.

Discusión y conclusión

Este es el primer estudio a gran escala y controlado de eficacia y seguridad de anticoncepción con un esquema extendido en mujeres de hasta 40 años. La combinación de EE y LNG, tal como se utilizó en esta investigación, se toleró bien y fue eficaz en la prevención de la gestación. La adhesión fue excelente con ambos esquemas.
Los autores recuerdan que todos los anticonceptivos orales se asocian con sangrado inesperado durante la fase activa; también se sabe que esta manifestación disminuye en la medida que el tratamiento progresa.

Este patrón se observó también en este estudio, con el uso de ACAE. De hecho, hacia el final del estudio, la incidencia de sangrado no programado en el grupo ACAE (en base paciente/mes) fue comparable al referido por mujeres en el grupo ACT. En conclusión, afirman los especialistas, el trabajo demuestra que el esquema extendido de anticoncepción es eficaz, seguro y se tolera bien. Además, representa un cambio revolucionario en la anticoncepción clásica ya que permite reducir el número de menstruaciones, de 13 a 4 por año.

Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC, sobre la base del artículo original completo publicado por la fuente editorial.
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2004