Estudio de la presentación clínica de la Colitis microscópica

El término “colitis microscópica” (CM) fue utilizado por primera vez en 1980. Se caracteriza por diarrea acuosa crónica, aspecto normal o casi normal de la mucosa colónica y un cuadro histológico específico. La colitis colágena (CC) tiene un cuadro clínico e histológico similar. Lindstrom describió por primera vez, en 1976, una causa inusual de diarrea acuosa persistente y comprobó el depósito de una gran banda subepitelial de colágeno en el colon y el recto. La nomenclatura actual utiliza el término MC para nombrar, en conjunto, a dos subgrupos: la CC (con inflamación mucosa crónica y una banda gruesa de colágeno subepitelial y la colitis linfocítica (CL) (con inflamación pero sin engrosamiento colágeno).

Por lo tanto, dicen los autores, la CL y la CC son enfermedades relativamente “nuevas” con un aspecto colonoscópico normal pero sin manifestaciones histopatológicas características. Se distinguen bien por la presencia de colágeno subepitelial engrosado y pueden causar diarrea acuosa. Es posible, aclaran, que sean el espectro de una enfermedad, pero esto todavía no ha sido comprobado. Algunos autores han señalado que la CL es un estadio temprano de la CC. En el examen colonoscópico y con enema de bario, el colon se presenta casi normal. El diagnóstico definitivo lo hace la biopsia colónica. En más del 90% de los casos, la CC puede ser diagnosticada mediante las biopsias del recto o del colon sigmoide. Las artralgias y otras afecciones autoinmunes son comunes en la CM, lo cual hace sospechar una asociación entre ambas. Todavía no ha quedado establecido si la CC es otra enfermedad autoinmune diferente o es una simple coexistencia. 

Los datos fisiopatológicos de la CM provienen de estudios pequeños, cuyos resultados suelen ser contradictorios. Se han propuesto varias hipótesis, desde una desregulación inmunológica, con autoinmunidad o sin ella, hasta el efecto de los fármacos y la infección. Los autores expresan que el término clinicopatológico de la MC podría abarcar varias enfermedades diferentes con un cuadro histológico final similar. La CM (tanto la CC como la CL) puede provocar no solo diarrea sino también constipación. En general, la constipación es autolimitada y de consecuencias escasas en la población común. Sin embargo, aclaran, puede haber constipación crónica.

No se sabe bien si los pacientes que sufren CM tienen diarrea o constipación, pero todos los investigadores aceptan en forma axiomática la diarrea. Por otra parte, las enfermedades o los síntomas (enterocolitis inducida por proteínas, diarrea o constipación) que comprometen el sistema gastrointestinal han sido atribuidos a las reacciones de hipersensibilidad a los alimentos. Muchos de esos síntomas reflejan el concepto de reacciones “retardadas.” Esta noción presupone que ciertos síntomas clínicos se deben a alergia a los alimentos, la cual se desarrolla en horas o días (o más) y son causadas por mecanismos inmunológicos diferentes al de la hipersensibilidad de tipo inmediato. Por ejemplo, dicen los autores, la alergia a la proteína de la leche de vaca debe ser considerada una causa de constipación crónica refractaria en los niños, aunque los mecanismos subyacentes todavía no han bien sido investigados. Los perros y los gatos tienen un trastorno similar al de la CM que se resuelve con una dieta hipoalergénica.

Objetivo

El objetivo fue determinar la historia clínica natural de la CM y obtener más información, mediante el estudio de una cohorte de pacientes de un mismo centro asistencial, sin tener en cuenta el cuadro histopatológico típico.

Este estudio fue diseñado para evaluar la relación entre los síntomas y los subtipos de CM, para comprobar si la CC, la CL o ambas estarían relacionadas con la constipación y la diarrea. También se investigó la coexistencia de enfermedades autoinmunes. Todos los datos fueron analizados en forma retrospectiva.

Métodos

Se investigó una cohorte de pacientes, sin tener en cuenta las alteraciones histopatológicas típicas confirmadas. Se incluyeron 53 pacientes con CM confirmada histológicamente (46 con CC y 7 con CL).

Los criterios diagnósticos se basaron en las manifestaciones histopatológicas: la distorsión de la arquitectura de las criptas, la gravedad y distribución de la inflamación, la degeneración de la superficie, la presencia y engrosamiento de una banda de colágeno subepitelial (demostración inmunohistoquímica de la expresión de tenascina), la presencia de linfocitos intraepiteliales, el exceso de eosinófilos o neutrófilos y, la presencia de apoptosis.

El Departmento de Anatomía Patológica de la Universidad de Debrecen certificó esos diagnósticos mediante el estudio de biopsias de colon obtenidas entre 1994 y 20004. Estos pacientes fueron reexaminados: ninguno presentaba enfermedad infecciosa y los diagnósticos de enteropatía por sensibilidad al gluten, enfermedad de Crohn, asma alérgica, rinitis y urticaria, se hicieron siguiente los criterios aceptados formalmente. Los criterios de lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, enfermedad indiferenciada del tejido conectivo y la tiroiditis de Hashimoto fueron los de la American Rheumatism Association. Se determinaron la IgE total y los anticuerpos a los antígenos de los alimentos comunes (proteínas de la leche, huevo, soja, tomate y avellanas).

La diarrea fue definida como más de 3 deposiciones diarias mayores a 250 g de heces líquidas por día, durante más de 1 mes. La mayoría de los pacientes definieron su constipación como heces duras, infrecuentes (menos de 3 veces por semana), esfuerzo defecatorio excesivo, sensación de evacuación intestinal incompleta y tiempo excesivo para la defecación o defecación infructuosa. En este estudio se utilizaron los criterios de Rome II.

Resultados

Treinta y tres (43,39%) de los pacientes con CM tenían constipación crónica (20 con CC y 3 con CL). Veinticuatro (45,28%) de los pacientes con CM presentaban enfermedad autoinmune y dicho diagnóstico fue siempre previo a la CM. El síndrome de Sjögren se asoció solo con el subgrupo que presentaba constipación.

Discusión

Los síntomas de CM pueden desaparecer y los pacientes quedar asintomáticos, pero puede quedar diarrea intermitente o continua. La CC se caracteriza por diarrea, inflamación linfocítica y engrosamiento de la capa colágena subepitelial en la mucosa colorrectal. Las diarreas acuosas frecuentes tienen el cuadro clínico de la CC y la CL, pudiendo quedar diarrea intermitente o continua. Por otra parte, dicen los autores, son muchos los casos que no sufren diarrea pero sí constipación y recuerdan que los 53 casos investigados eran
CM confirmadas histológicamente. Sobre esta base, ellos postulan que es una enfermedad con dos manifestaciones, ya que 23 de los pacientes presentaban constipación crónica y 30 diarrea. 

Existen muchos trabajos con varias hipótesis sobre los mecanismos fisiopatológicos de la CM. En la actualidad, la CM se define como un trastorno intestinal inflamatorio. La inflamación aguda es una respuesta inespecífica beneficiosa de los tejidos a las injurias, destinada a la reparación y restauración de la estructura y la función normal. La CM parece ser un proceso intestinal inflamatorio crónico. Los factores que iniciar y perpetúan la remodelación no se conocen por completo. No se sabe a ciencia cierta si la remodelación intestinal es una respuesta normal a una injuria o si el proceso de remodelación y reparación es por sí mismo una respuesta anormal. Por otra parte, acotan los investigadores, mientras que se cree que la remodelación es desventajosa, de alguna manera puede servir como una función protectora. Pero, dicen, “el balance entre estos efectos in vivo es especulativo.” La pared intestinal de los pacientes con CM puede sufrir alteraciones estructurales y no se sabe cuál o cuáles de ellas son más útiles.

La alergia (alimentaria) puede provocar diarrea y constipación. Las enfermedades o los síntomas gastrointestinales han sido atribuidos a las reacciones de hipersensibilidad a los alimentos. A pesar de que la etiología de la CC sigue siendo desconocida, puede ser que las bandas colágenas subepiteliales produzcan fibroblastos luego de la estimulación inmunológica. En el caso de la CC, la transformación miofibroblástica de las células mesenquimatosas ocurre dentro de la matriz extracelular subepitelial acumulada. De acuerdo con datos recientes, esa matriz está compuesta  por colágeno de tipo VI y tenascina. El número incrementado de mastocitos junto con los miofibroblastos es notable en la capa “fibrosa”, lo cual es una característica de la CC. La presencia de una distribución diferente de los mastocitos y los macrófagos en la Cc y la enfermedad intestinal inflamatoria indican que los mastocitos de la mucosa intervienen más en el desarrollo de la respuesta Th2 CC que en la Th1.

Los autores consideran que los datos obtenidos sustentan la hipótesis de que los pacientes con CM pueden tener signos de laboratorio, clínicos, o ambos, de enfermedades alérgicas, acompañadas o no por alergia a los alimentos y esto podría ser una conexión posible entre la CM y la alergia alimentaria. Se cree que la remodelación de la pared intestinal es el resultado de la inflamación crónica. Dado que los esteroides reducen o invierten la inflamación, también pueden reducir o revertir la remodelación. Sin embargo, acotan, también hay evidencia in vitro de un efecto directo de los esteroides sobre las células, los factores de crecimiento y la citocinas, los cuales son fundamentales en el proceso de remodelación. Los corticosteroides son los fármacos más eficaces disponibles para el tratamiento de las enfermedades alérgicas, porque tienen efectos antiinflamatorios potentes. Los corticosteroides por vía tópica actúan reduciendo los efectos de la histamina y otros mediadores inflamatorios involucrados en la respuesta alérgica y las dosis repetidas inhiben las reacciones alérgicas tanto tempranas como tardías. Todos los pacientes que recibieron budesonida respondieron clínicamente. 

La etiología de la CM sigue siendo desconocida y requiere mayor investigación. Hasta el momento, no se sabe bien si la CC es una entidad diferente o solo es un epifenómeno de otra enfermedad que provoca el engrosamiento de la capa colágena. Tampoco, si la CM (tanto la CC como la CL) es una enfermedad autoinmune. Las enfermedades autoinmunes ocurren en pacientes con CM y se ha sospechado su asociación con varias enfermedades autoinmunes, pero no se han hallado signos serológicos que avalen esta teoría.

Por último, los autores expresan que, debido a la heterogeneidad clínica de la población estudiada, el término descriptivo de síndrome CM puede ser un término diagnóstico más adecuado que el de CM y recomiendan pensar en el diagnóstico de CM con mayor frecuencia, lo que redundará en un mejor reconocimiento de la enfermedad. .

Conclusión

La fase Jano de la colitis microscópica recuerda a los subgrupos del síndrome del intestino irritable. La coexistencia de enfermedades autoinmunes y la CM se hallan tanto en el subgrupo con constipación como en el subgrupo con diarrea.