Estudio de Intervención del Glaucoma Avanzado

En las últimas dos décadas se han realizado una serie de estudios sobre los factores de riesgo asociados con la progresión del glaucoma, lo que contribuye a una mejor comprensión del tema y al desarrollo de nuevos tratamientos. Uno de los principales obstáculos ha sido la falta de un enfoque uniforme para detectar la progresión del glaucoma. La evaluación del campo visual (CV) continúa siendo una de los métodos más utilizados para evaluar la evolución del glaucoma y la eficacia del tratamiento.

El estudio de Intervención de Glaucoma Avanzado (AGIS) utilizó un solo método de evaluación longitudinal de los campos visuales. Aquí se comparan los resultados obtenidos mediante un enfoque independiente, análisis de regresión linear puntual (RLP),  en un subgrupo del mencionado estudio, con los del método AGIS. Ambos métodos coincidieron en dos tercios de los ojos estudiados.

Pacientes y métodos:

El presente es un estudio de cohortes de pacientes inscriptos en un ensayo clínico aleatorizado prospectivo (AGIS). En el análisis RLP se consideró como empeoramiento el cambio del umbral de sensitividad de >  1.00 decibeles en un año, con P < 0,01. La regresión logística multivariante fue utilizada para determinar los factores de riesgo asociados con el deterioro del CV. La fluctuación de la presión intraocular (PIO) se consideró como una desviación estándar de la PIO en todas las visitas luego de la cirugía inicial.

El presente gráfico compara los cambios producidos durante el seguimiento en ojos con una fluctuación de la PIO de <3 mmHg, con los que fluctuaron > 3 mmHg, según los resultados del AGIS. Los ojos con una menor flluctuación de la PIO se mantuvieron estables durante el seguimiento, mientras que aquellos con una mayor fluctuación de la PIO tuvieron una progresión significativa de campo (0,026/año, P=0,0006).

Las características en línea base del subgrupo de pacientes del AGIS que se seleccionó para este estudio son similares al de la cohorte original de pacientes descripta en anteriores informes del AGIS. Se detectó progresión del CV en aproximadamente el 30% de los ojos, lo que coincide con los resultados del AGIS. Se observó que la mayor fluctuación de la PIO entre consultas y la edad fueron los factores predictivos más contundentes de la progresión del defecto de CV. Cada uno de estos factores incrementa la posibilidad de progresión del CV en un 30%, por cada 1 mmHg de fluctuación de la PIO y por cada 5 años de aumento de la edad, respectivamente.

El AGIS es un ensayo clínico multicentro aleatorizado que evalúa las estrategias de tratamiento, luego de que han fracasado el tratamiento de control de la PIO. Uno de los principales resultados evaluados en el AGIS es la estabilidad o progresión del CV en relación al control de la PIO luego de la intervención inicial. Ojos con una PIO < 18 mm HG, en todas las consultas durante los primeros seis años de seguimiento,, fueron menos propensos a mostrar un empeoramiento. Una PIO media más baja durante los primeros 18 meses luego de la intervención inicial también indica un resultado funcional mejor. Las covariables que se utilizaron para corregir los modelos de regresión fueron edad, sexo, raza, diabetes, secuencia de intervenciones, PIO línea base, y CV línea base.

En el presente estudio, la edad más avanzada al momento de la primera intervención, fue uno de los dos factores que mostraron mayor relación con la progresión del CV. Un importante hallazgo de este estudio es que la fluctuación de la PIO es una de las dos variables fuertemente asociadas con la progresión del CV. La fluctuación de la PIO no fue estudiada en anteriores informes del AGIS.

En esta investigación, la fluctuación de la PIO tuvo escasa relación con la PIO media durante el seguimiento (r= 0,22, P<0,001). Esto indicaría que la fluctuación de la PIO es independiente y un factor de predicción más fuerte que la PIO media para la progresión del CV en el AGIS.

El CV en línea base del AGIS no fue un factor predictivo de la progresión del CV cuando se utilizó el análisis RLP.

El AGIS es el único estudio multicentro aleatorizado sobre glaucoma, en el cual más de la mitad de los pacientes inscriptos son afro-americanos, sin embargo, ningún análisis, hasta el momento, ha señalado al factor racial como factor de riesgo de progresión del CV.

Una de las falencias del presente estudio y de muchos otros es la falta de un método efectivo para tener en cuenta el efecto de la progresión de catarata o su extracción sobre el CV.

Conclusiones:

Al utilizar el análisis de RLP para la evaluación de los resultados del CV en  el AGIS, se hallaron dos parámetros fuertemente asociados con la progresión del CV: la mayor fluctuación de la PIO y la edad más avanzada al momento de la primera intervención por glaucoma. El hecho de que se hayan encontrado las mismas variables con el análisis RLP y con el criterio utilizado por el AGIS, indica claramente que son factores de riesgo significativos para predecir la progresión del CV. El período de seguimiento más prolongado y  mayor número de intervenciones por glaucoma, fueron otros de los parámetros, que era esperable, surgieran como factores de riesgo.