Estratificación pronóstica en insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca es una entidad de incidencia y prevalencia crecientes a partir del aumento en la expectativa de vida y del progreso en el tratamiento de otras patologías cardiovasculares (valvulopatías, cuadros isquémicos agudos).

Definir cuáles de nuestros pacientes tienen relativo buen pronóstico y en cuáles por el contrario la expectativa de vida está marcadamente reducida nos permitirá tomar decisiones adecuadas en cuanto al tratamiento farmacológico e invasivo. La literatura médica es profusa en cuanto a la detección de factores pronósticos clínicos y paraclínicos.

Más de 100 factores han sido vinculados con la estratificación, y a diario aparecen reportes que señalan el decubrimiento de uno nuevo. Siendo la insuficiencia cardíaca una enfermedad sistémica no es de extrañar que no sólo mediciones de parámetros vinculados con el corazón figuren en la larga lista, sino también valores de laboratorio, condiciones vinculadas con la función renal, tiroidea, respiratoria e incluso factores sicológicos hayan demostrado su influencia en el pronóstico.

Ahora bien, cómo desbrozar la maleza de información redundante, superpuesta en forma parcial e incluso contradictoria? La lectura cuidadosa de los trabajos publicados, el análisis de las condiciones basales de la población estudiada, la consideración de la metodología de trabajo y de la estadística empleada, pero también el criterio clínico y el sentido común ayudan a seleccionar la información útil y a categorizarla adecuadamente. El progreso de los métodos de estudio de los pacientes no ha oscurecido el valor de los hallazgos del interrogatorio y el examen físico. La edad, el sexo, la clase funcional, la duración de los síntomas, la estabilidad del cuadro, la coexistencia de otras patologías (diabetes, insuficiencia renal, disfunción tiroidea ), el antecedente de enfermedad coronaria, el consumo de alcohol, la historia de síncope, son datos que se obtienen en la primera entrevista y que tienen fuerte peso. La toma de la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, la detección de un tercer ruido, el hallazgo de un QRS ancho u ondas Q en el ECG, de relación cardiotorácica aumentada en la placa de tórax , de hiponatremia y alteraciones del hepatograma en al laboratorio permiten redondear una aproximación bastante certera al pronóstico inicial.

Pero ello de ninguna manera nos disculpa de recurrir a estudios que son los que nos permitirán estratificar más adecuadamente al paciente: la determinación de la función ventricular (por ecocardiograma o cámara gamma), la patente de lleno ( en el Doppler cardíaco), la objetivación de la capacidad funcional ( caminata de 6 minutos, ergometría o medición del consumo de O2), el hallazgo de arritmia ventricular y la medición de la variabilidad de la frecuencia cardíaca en el Holter, nos servirán para completar una aproximación pronóstico cuidadosa. Otros estudios ( detección de viabilidad, coronariografía ) serán útiles en determinadas circunstancias. Y si bien de cualquier manera el pronóstico de un paciente en particular nunca podrá ser formulado en forma absolutamente certera el conocimiento de los factores que lo condicionan nos permitirá equivocarnos menos y tomar las decisiones más adecuadas para favorecerlo.