Estratificación del riesgo de ACV por fibrilación auricular nueva

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más común. A medida que la edad de la población y la prevalencia de la enfermedad cardiovascular aumentan, se espera que también ascienda la prevalencia de esta arritmia. La mayor parte de las enfermedades asociadas con la FA son atribuibles a que el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) aumenta de 5 a 6 veces. Debido a que el riesgo de ACV es variable, numerosos estudios han tratado de definir los criterios clínicos que pueden usarse para clasificar a los pacientes con FA de bajo o alto riesgo. La estratificación del riesgo puede ayudar a pronosticar y seleccionar a los candidatos apropiados para los tratamientos tales como la warfarina

Los dos esquemas de estratificación del riesgo por FA más conocidos están basados en cohortes de trabajos aleatorizados. Los participantes de los trabajos son algo más jóvenes, principalmente hombres y, en general, con menos enfermedades concomitantes que aquellos individuos de la comunidad con FA, aunque las tasas de ACV y el mayor sangrado con anticoagulación sean similares. Recientemente, Gage y colaboradores propusieron otro esquema de riesgo de ACV por FA basado en una combinación de los factores de riesgo identificado en los algoritmos de predicción primitivos. Ellos probaron este esquema usando los datos del sistema Medicare de pacientes internados por FA que no recibieron tratamiento anticoagulante. Una limitación de este estudio serían que los cuadros asociados con la falta de administración de warfarina o de internación por FA podrían influir sobre el riesgo de ACV. Además, dicen los autores, algunos ACV pueden desconocerse por producirse luego del alta hospitalaria, si son pequeños, inmediatamente letales o inapropiadamente codificados. Los puntajes de estratificación del riesgo previos también estaban basados en los pacientes con una FA de reciente comienzo o establecida. 
Los autores consideran que los clínicos tienen un interés particular en la estratificación del riesgo de los pacientes con una FA recientemente diagnosticada. Las estrategias para el manejo deben tener en cuenta el riesgo absoluto de los pacientes de cursar una evolución adversa, en particular cuando las terapias tienen efectos tóxicos potenciales. Sería útil tener un esquema para predecir el riesgo absoluto de un evento adverso en un paciente con FA. Aunque los esquemas de riesgo existentes brindan tasas absolutas de eventos con niveles de riesgo de 3 a 7, puede ser beneficioso tener un cálculo más específico del riesgo. Además, los puntajes de riesgo disponibles no incluyen la mortalidad como un punto final, aunque los estudios han indicado que la FA es un factor de riesgo independiente como para el accidente cerebrovascular y las terapias de la FA pueden afectar la mortalidad.

El objetivo de los autores fue derivar un puntaje de riesgo clínico para los pacientes con FA en la comunidad, centrado en 2 resultados: el accidente cerebrovascular solo y el accidente cerebrovascular o la muerte.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo con una cohorte de observación basada en la comunidad, en Framingham, Massachussets. Se identificaron 868 participantes con una FA nueva, 705 de los cuales no estaban tratados con warfarina desde un comienzo. Los puntajes de riesgo para el accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico) y el accidente cerebrovascular o muerte se realizaron con un corte cuando se inició el tratamiento con warfarina durante el seguimiento. Las tasas de eventos se examinaron en los individuos con bajo riesgo, definidas por el puntaje de riesgo y 4 esquemas  de riesgo publicados con anterioridad. Las principales mediciones fueron la aparición de accidente cerebrovascular y la combinación de accidente cerebrovascular o muerte.

Resultados

Durante un seguimiento medio de 4 años sin recurrir al tratamiento con warfarina, el accidente cerebrovascular solo se presentó en 83 pacientes mientras que el accidente cerebrovascular o muerte ocurrió en 382 participantes. Se derivó un puntaje de riesgo para el accidente cerebrovascular, el cual incluía los siguientes predictores de riesgo: edad avanzada, sexo femenino, hipertensión arterial sistólica, accidente cerebrovascular previo o ataque isquémico transitorio y, diabetes. Con el puntaje de riesgo, el 14,3% de la cohorte tenía una tasa de accidente cerebrovascular esperada a los 5 años   7,5 % (tasa anual promedio,   1,5%) y 30,6% de la cohorte tuvo una tasa de accidente cerebrovascular esperada a los 5 años   del 10% (tasa anual promedio   2%). Las tasas reales de accidente cerebrovascular en esos grupos de bajo riesgo fueron 1,1 y 1,5 cada 100 personas, por año, respectivamente. Los esquemas de riesgo previos clasificaron al 6,4% y 17,3% de los sujetos como de bajo riesgo, con tasas de accidente cerebrovascular real de 0,9 2,3 por 100 personas por año. También se presenta puntaje de riesgo de accidente cerebrovascular o muerte.
 
Comentarios

Los autores examinaron los predictores de accidente cerebrovascular solo y de accidente cerebrovascular o muerte en los individuos con una FA nueva y derivaron los puntajes de riesgo clínica para esas evoluciones. Esos puntajes de riesgo puede usarse para estimar el riesgo absoluto de un evento adverso en individuos diagnosticados con FA, lo cual puede ser útil para asesorar a los pacientes y para tomar las decisiones terapéuticas. Los datos obtenidos, dicen, indican que aunque la FA se asocie con un riesgo general elevado de accidente cerebrovascular o muerte, los factores de riesgo puede usarse para estratificar con facilidad a los pacientes con riesgos particularmente elevados o bajos. 

Traducción y resumen objetivo. Dra. Marta Papponetti. Editora Responsable de Intramed. Doc. Aut. Univ. Buenos Aires. Especialista Med. Int.