Estrategias de tratamiento en los estados psicóticos agudos

En los momentos llamados fecundos, agudos, de agitación, ansiosos, los riesgos suicidas los esquemas habituales suelen ser "clásicos", con predominio de:

 - El empleo de una asociación principalemente de neurolépticos, guiada por la experiencia y las clasificaciones;
- El empleo de un neuroléptico clásico de acción polivalente cuando se está ante una "urgencia".

Esta acción espontánea suele ser la puerta de entrada a un tratamiento prolongado que varios meses o años después encontrará la o las mismas moléculas como tratamiento de base.
 
La llegada de las nuevas moléculas antipsicóticas a la farmacopea han modificado considerablemente la asistencia continuada de los esquizofrénicos, pero esto no les ha permitido aún adquirir cartas de nobleza en el tratamiento de los accesos agudos. Sin embargo, es innegable que por sus cualidades farmacológicas y su perfil clínico, estos productos permiten un espectro de acción mucho más amplio que el que lo reduciría a ser una alternativa al tratamiento prolongado. ¿No podría hacerse de su actividad, más global, sobre la enfermedad (síntomas productivos, síntomas deficitarios, trastornos del humor) y de su mejor tolerancia (respecto de las funciones cognitivas, relativismo de los efectos extrapiramidales) cualidades que los propulsen a un primer plano en la asistencia del agudo?

Los autores se interrogan, pues, acerca de los factores resistenciales a los antipsicóticos en los prescriptores en lo agudo aún cuando estos productos sean al menos tan eficaces como otros y aun mejor tolerados.

El campo de lo agudo y de la urgencia en lo relativo a la psicosis

Los autores consideran que, si a comienzos de este siglo, la psicosis aguda se oponía con bastante nitidez a la psicosis crónica, y ambas entidades se situaban en campos distintos, esta dicotomía ya no puede seguir sosteniéndose. Hoy día, lo agudo se relaciona más con la noción de acceso, de momento fecundo y queda menos como un calificativo que pretendía ser tranquilizador al afirmar el retorno al estado normal una vez pasada la crisis. Por su parte, el crónico ya no lleva la señal casi automática de desesperanza que acompañaba a las enfermedades de curso prolongado. Hoy, manejar la cronicidad es también saber reevaluar, reactualizar un tratamiento, retomar una orientación, buscar algo diferente de una pálida estabilidad, porque es demasiado desvitalizada y mantiene sin embargo un quantum de sufrimiento impresionante. De este modo, lo agudo y lo crónico hoy se reencuentran en una práctica de seguimiento.
 
No está tan lejano el tiempo en el que se escuchaba que en materia de psiquiatría la urgencia no era una dimensión integrada al seguimiento del paciente, o aún más, que la urgencia en psiquiatría debía regularse como las otras urgencias. Hoy, muchos psiquiatras tienen a su cargo una verdadera organización de la atención de urgencia en psiquiatría. Y si esta "urgencia" a menudo se ubica en la trayectoria de lo agudo, esto dista mucho de ser su única misión. Por otra parte, cada vez más lo agudo no pertenece exclusivamente a los servicios de urgencia. ni puede estar sistemáticamente en el orden de la respuesta inmediata.

Factores de resistencia al empleo de los antipsicóticos en el estado agudo

Segidamente los autores observan que los neurolépticos clásicos están muy presentes en las situaciones de crisis agudas y se preguntan por qué no hay ahí una práctica de los antipsicóticos. Destacan varios factores de resistencia: el peso de una enseñanza intergeneracional que parece jugar un papel importante en los hábitos de prescripción; el peso de la cronicidad; el objetivo terapéutico a lograr en la situación de urgencia, que es calmar los síntomas más candentes, y que difiere según el lugar en el que se la atienda (especializado o no); la variación del tratamiento según el tipo de pacientes recibidos: en los pacientes crónicos ya atendidos, se continúan los tratamientos previos sin preguntarse acerca de los motivos de la interrupción de los cuidados o de la recaída. Los neurolépticos que han sido eficaces sobre ciertos síntomas al comienzo de la enfermedad, seguirían siendo considerados eficaces sobre los mismos síntomas durante todo el curso de la enfermedad.

Sin embargo, consideran, la obstinación en prescribir una molécula muy conocida, eficaz pero no muy bien tolerada, es un elemento determinante en la no observancia del tratamiento. Además, la noción de recaída concierne esencialmente a la re-emergencia de síntomas positivos.

De modo muy evidente, estos factores de resistencia al empleo de los antipsicóticos en los estados agudos parecen más vinculados a las situaciones de urgencia propiamente hablando, que sobre-entienden bastante a menudo el recurso a la hospitalización, que a los aspectos agudos y evolutivos de un estado psicótico. Sin embargo, los estados psicóticos agudos serán atendidos en la consulta ambulatoria. En esas situaciones, es posible considerar, esencialmente por razones de tolerancia y de aceptación del tratamiento, una evolución de las prescripciones que le den un sitio más importante a los antipsicóticos y que estén menos sometidas a los factores de resistencia evocados más arriba. A su criterio, las concepciones clínicas y las estructuras asistenciales han evolucionado en los últimos decenios, pero las prácticas farmacológicas todavía permanecerían ancladas a esquemas que ya debieran ser reconsiderados. La experiencia del futuro, dicen, sólo podrá basarse en las audacias presentes. Y como las audacias de hoy no son, a pesar de todo, irresponsables, no les parece conveniente acantonarse en concepciones demasiado conservadoras.