La isquemia miocárdica aguda representa una de las principales causas de muerte en el mundo desarrollado, siendo la arritmia ventricular fatal una de sus complicaciones. La aparición súbita de taquicardia o fibrilación ventricular puede conducir a la muerte en cuestión de minutos. Por ello, la comprensión profunda de los mecanismos electrofisiológicos que subyacen a estas arritmias es fundamental para el desarrollo de terapias más efectivas.
El principal mecanismo arritmogénico en este contexto es la denominada "corriente de lesión" (injury current). Este fenómeno describe un flujo eléctrico anómalo que se origina en el miocardio isquémico (despolarizado) y se dirige hacia el tejido sano circundante durante la diástole.
Si esta corriente alcanza una magnitud suficiente, puede re-excitar el miocardio no isquémico adyacente, desencadenando extrasístoles ventriculares (VPBs, por sus siglas en inglés) que, a su vez, pueden iniciar arritmias sostenidas y mortales.
El conocimiento previo ha establecido que la modulación autonómica juega un papel central en este proceso. Específicamente, se ha demostrado que la estimulación del ganglio estrellado izquierdo (LSGS, por sus siglas en inglés) es proarrítmica durante la isquemia de la pared ventricular anterior. Este efecto se atribuye a un acortamiento de la repolarización en el tejido sano, lo que magnifica la corriente de lesión y aumenta la probabilidad de VPBs.
Partiendo de esta premisa, este estudio plantea una hipótesis recíproca: que la estimulación del ganglio estrellado derecho (RSGS) es proarrítmica durante la isquemia de una región diferente, la pared ventricular lateral. Esta hipótesis sugiere que el papel arritmogénico de la inervación simpática no es absoluto, sino que depende críticamente de la localización anatómica del infarto.
Para comprender cómo la estimulación simpática puede exacerbar el riesgo arrítmico durante un evento isquémico, es esencial profundizar en el mecanismo electrofisiológico de la corriente de lesión. Este fenómeno es el resultado directo de las alteraciones iónicas y metabólicas que sufre el tejido privado de flujo sanguíneo, las cuales modifican drásticamente su comportamiento eléctrico en comparación con el miocardio sano adyacente.
La isquemia provoca una despolarización parcial del potencial de membrana en reposo en las células miocárdicas afectadas. Simultáneamente, la estimulación simpática, a través de la liberación de neurotransmisores, provoca un acortamiento de la duración del potencial de acción y, por tanto, de la repolarización en el tejido no isquémico. Esta combinación crea un gradiente de voltaje significativo a través del borde isquémico durante la diástole. Este gradiente, que es el fundamento del modelo conceptual del estudio, impulsa la corriente de lesión desde la zona isquémica hacia la zona sana. Un mayor acortamiento de la repolarización en el tejido sano aumenta este gradiente, intensifica la corriente de lesión y eleva el riesgo de generar VPBs.
Dado que la LSGS influye principalmente en la pared lateral y la RSGS en la pared anterior, se postula que la estimulación de un ganglio acortará la repolarización en su territorio no isquémico, magnificando la corriente de lesión que emana de una zona isquémica en el territorio contralateral.
Para probar estas hipótesis se utilizó un modelo porcino (n=11 cerdas anestesiadas) de isquemia aguda inducida mediante la oclusión de la arteria coronaria circunfleja (CX), que irriga la pared lateral del ventrículo izquierdo. Cabe destacar que, siguiendo protocolos establecidos, la segunda de siete oclusiones coronarias seriadas se utilizó como control, ya que las respuestas electrofisiológicas se estabilizan a partir del segundo evento isquémico.
El primer hallazgo clave fue que la estimulación del ganglio estrellado izquierdo no logró acortar la repolarización en el tejido que ya había estado isquémico durante 3 minutos. Los registros electrofisiológicos y su análisis cuantitativo demostraron que, si bien la LSGS acortaba significativamente la repolarización en condiciones de no isquemia, este efecto desaparecía por completo dentro de la zona isquémica.
Los electrogramas registrados durante la isquemia con y sin LSGS eran prácticamente idénticos dentro de esta área.
Se propusieron dos posibles explicaciones para esta anulación del efecto simpático:
1. Inexcitabilidad neural: El aumento del potasio extracelular, característico de la isquemia, podría despolarizar las terminaciones nerviosas hasta un punto de inexcitabilidad.
2. Agotamiento de neurotransmisores (teoría más plausible): La isquemia regional provoca una liberación masiva e inmediata de catecolaminas locales. Es probable que, tras los primeros minutos de oclusión, los depósitos de neurotransmisores en las fibras nerviosas dentro de la zona isquémica se agoten, impidiendo que una estimulación posterior (como la LSGS) pueda ejercer su efecto.
La estimulación del ganglio estrellado derecho fue significativamente más arritmogénica durante la isquemia de la pared lateral. Los datos experimentales demuestran de manera inequívoca que la combinación de oclusión de la CX con RSGS resultó en un número significativamente mayor de VPBs en comparación con la isquemia aislada (control) o la isquemia con LSGS.
Para confirmar que este efecto proarrítmico dependía directamente de la inervación simpática intacta, se realizó una descentralización autonómica (sección de los ganglios estrellados). Tras este procedimiento, las diferencias en el número de VPBs entre las distintas condiciones desaparecieron por completo. Esto prueba de forma concluyente que el aumento de la arritmogénesis observado con la RSGS durante la isquemia lateral es mediado directamente por las vías simpáticas.
El hallazgo central es que la influencia arritmogénica de los ganglios estrellados izquierdo y derecho depende de la localización de la zona isquémica. Al sintetizar los resultados actuales (la RSGS es arrítmica en la isquemia lateral) con los de estudios previos (la LSGS es arrítmica en la isquemia anterior), emerge una conclusión unificada: la denervación unilateral deja al paciente vulnerable a arritmias si la isquemia se produce en el territorio miocárdico inervado por el ganglio contralateral no tratado.
Basado en esta conclusión, se puede definir que hay superioridad de la denervación simpática cardíaca bilateral sobre la denervación izquierda aislada. En pacientes con cardiopatía estructural, donde el sustrato isquémico puede ser difuso o variar con el tiempo, un enfoque bilateral ofrece una protección más completa contra los desencadenantes simpáticos de arritmias, independientemente de la localización del evento isquémico agudo.
Un tratamiento dirigido a un solo lado puede ser insuficiente. Los datos proporcionan una justificación mecanicista que apoya la denervación bilateral como una estrategia más completa y probablemente más eficaz para la prevención de arritmias ventriculares refractarias en pacientes con cardiopatía estructural.
A futuro, el enfoque terapéutico podría considerar la localización de la isquemia o de la cicatriz miocárdica para guiar y personalizar las intervenciones de neuromodulación, aunque la denervación bilateral parece ser la estrategia más segura en la mayoría de los casos.
La localización de la isquemia es el factor determinante que dicta qué componente de la inervación simpática (derecho o izquierdo) desempeña un papel arritmogénico. Desde una perspectiva traslacional, estos hallazgos proporcionan un respaldo experimental para la práctica clínica de utilizar la denervación simpática cardíaca bilateral como una terapia superior a la denervación unilateral para pacientes con arritmias ventriculares refractarias, especialmente en el contexto de una cardiopatía estructural.