Estimaciones del riesgo suicida en pacientes deprimidos

En 1970 Guze & Robins publicaron un meta-análisis del suicidio en pacientes con trastornos afectivos primarios en el cual se infería que el 15% de ellos moriría suicidándose. Esta cifra se generalizó de ahí en más a todos los trastornos afectivos, y se la repitió sin volver a revisarla, en todos los libros de texto. Replicada en el año 1990 por Goodwin & Jamison, otra investigación arrojó resultados similares sobre la base de una población similar. Así, a lo largo de los años se ha seguido considerando el 15% como la cifra correcta para estimar el riesgo suicida de todo paciente deprimido.

Así comienzan su artículo J.M. Bostwick y cols., planteo que da pie a la crítica posterior.

En primer lugar, señalan que la definición misma de depresión no es igual en la actualidad que hace 30 años: las sucesivas ediciones del DSM han hecho el diagnóstico de depresión más abarcativo, al punto que el 20% de la población reúne criterios para un diagnóstico más amplio y menos letal de depresión. Así, en términos del DSM-II (1972), la prevalencia de depresión en la población de los EUA era del 2%-3%, cuando la definición incluía sólo la melancolía involutiva, la forma unipolar de la depresión maníaca, la depresión psicótica y las "neurosis severamente depresivas". Bajo los criterios del DSM-IV (1994), la prevalencia de la depresión ascendió al 10%-20%. Los autores subrayan que no se trata de una epidemia afectiva, sino que las definiciones de las alteraciones del humor son mucho más amplias e inclusivas; mientras tanto, la incidencia de las formas más graves sigue siendo relativamente baja. Advierten sobre el error de extrapolar los resultados de los estudios efectuados sobre pacientes graves a todos los pacientes cualquiera sea su diagnóstico de depresión.

Mencionan en este sentido una interesante investigación efectuada en Islandia por Helgason (1979), en la cual éste efectuó el seguimiento de una cohorte durante 61 años y halló que el 7,1% de los pacientes con trastornos afectivos había muerto por suicidio; pero al dividir la cohorte en dos grupos, uno psicótico y otro neurótico, las tasas de suicidio también se bifurcaron: los pacientes con depresión psicótica primaria mostraron una tasa del 14,5% y los pacientes con depresión neurótica primaria, del 1,8%.

Así, una crítica que los autores plantean al estudio de Guze & Robins y su réplica posterior es que emplearon la mortalidad proporcional para estimar las tasas de suicidio en los pacientes con trastornos afectivos. La mortalidad proporcional representa la probabilidad de que un sujeto haya muerto como resultado de un suicidio, dado que el sujeto haya muerto durante el período de seguimiento posterior. Dicen que si todos los sujetos en cada estudio fuesen seguidos durante su vida completa, la mortalidad proporcional sería una estimación correcta de la probabilidad de suicidio. Sin embargo, si los sujetos no son seguidos durante toda su vida, la mortalidad proporcional sobrestimará el riesgo de suicidio, especialmente dado que el suicidio está sobrerepresentado como causa de muerte entre personas jóvenes.

Esto los lleva a establecer otra limitación de aquellas revisiones: las tasas de suicidio habían sido estimadas a partir de estudios de pacientes hospitalizados cuyos seguimientos habían sido variables, con frecuencia breves, después de la externación. Puesto que es sabido que el suicidio ocurre con mayor frecuencia poco después de la hospitalización y en las fases más tempranas del curso de la enfermedad diagnosticada, los sujetos que mueren en estudios que tienen seguimientos breves tendrán una myor oportunidad de morir por suicidio que por otra causa. Así en estudios de corta duración la mortalidad proporcional sobrestimará el riesgo de suicidio durante la vida.

La propuesta de los investigadores de este estudio crítico es usar un índice alternativo que consideran más realista: la tasa de fatalidad de los casos.