¿Estimación del riesgo cardiovascular total o valoración del riesgo coronario?

Introducción

Numerosos ensayos realizados en Europa y el Framingham Heart Study motivaron la creación de diversos modelos para predecir el riesgo de enfermedad coronaria (EC). Estos modelos son válidos esencialmente para los países occidentales; en cambio, se ha sugerido que el modelo Framingham original sobrestima la posibilidad de EC en otras poblaciones, por ejemplo, la de China. El patrón de riesgo difiere sustancialmente en individuos de sociedades occidentales y orientales y, por este motivo, es fundamental disponer de modelos que puedan ser aplicables a cada situación en particular. Además, cabe mencionar que en individuos chinos, el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico es mucho más frecuente que la EC, de manera tal que se necesitan modelos que permitan estimar el riesgo cardiovascular total (EC y ACV) para diseñar programas adecuados de prevención. En este trabajo, los autores describen un modelo con estas características.

Métodos

Se utilizaron datos del USA-People’s Republic of China (PRC), Collaborative Study of Cardiovascular and Cardiopulmonary Epidemiology (USA-PRC) y la cohorte II del Independent China Multicenter Collaborative Study of Cardiovascular Epidemiology (MUCA) para crear modelos de predicción. La población del primer trabajo representó la muestra de derivación, mientras que la del segundo fue la cohorte de validación que permitió determinar si los modelos derivados son aplicables a la población china.

Dos científicos de 2 países participaron en la recolección de datos en el estudio USA-PRC, al inicio y durante el seguimiento. La muestra abarcó 9 903 hombres y mujeres de 35 a 59 años, seleccionados en forma aleatoria en grupos según la residencia o las organizaciones laborales de un área urbana y una región rural de Beijing y de Guangzhou. El primer seguimiento para EC y ACV se realizó 4 años más tarde, en 1987 y en 1988; luego, la cohorte fue observada hasta 2000. Los eventos de los que se sospechaba fueron confirmados mediante la revisión de las historias clínicas. En el 74% de los eventos de infarto agudo de miocardio en regiones rurales y en el 65% de los que sucedieron en distritos rurales se dispuso de dosajes enzimáticos; el 100% de los pacientes fue internado y el 90% de los sujetos con ACV fue hospitalizado.

La valoración de factores de riesgo en el USA-PRC incluyó parámetros demográficos, clínicos, de comportamiento y familiares; se utilizaron los criterios diagnósticos de eventos sugeridos en el estudio World Health Organization-MONItoring trends and determinants in CArdiovascular Disease (WHO-MONICA). Los eventos coronarios incluyeron posible infarto agudo de miocardio, posible infarto y muerte, evento isquémico con reanimación eficaz (sin criterios para infarto agudo de miocardio posible o definitivo). El ACV isquémico fue definido en presencia de infarto cerebral por oclusión de las arterias precerebrales o por infarto cerebral embólico. Fueron incluidos sujetos con signos y síntomas clínicos de necrosis isquémica cerebral pero no se incorporaron eventos de isquemia cerebral transitoria o ACV en pacientes con enfermedad hematológica (leucemia o policitemia vera), tumor cerebral o traumatismo. En el presente estudio, el 81% de los pacientes con ACV isquémico fue sometido a tomografía computarizada. La enfermedad cardiovascular isquémica (ECVI) abarcó la EC y el ACV.

Según los autores, en China, la incidencia de EC es muy inferior a la de ACV y aproximadamente los dos tercios de los ACV son isquémicos; por este motivo, parece más apropiado determinar el riesgo integral de ECVI que los riesgos individuales, en términos de prevención.

Se crearon modelos separados para hombres y mujeres por las grandes diferencias en la incidencia de ECVI en sujetos de los 2 sexos. Los factores principales de riesgo incluyeron la edad, la presión arterial sistólica, el índice de masa corporal, la concentración sérica de colesterol, la diabetes y el tabaquismo; de hecho, estos elementos representan factores establecidos de riesgo en China y en el resto del mundo, señalan los expertos. A diferencia de los modelos de Framingham y de Europa, en los actuales no se tomaron en cuenta los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc [high-density lipoprotein cholesterol]), la relación entre el colesterol total y el HDLc y los niveles de colesterol asociados a lipoproteínas de baja densidad. De hecho, añaden los autores, el HDLc no es una medición habitual en China.

La cohorte II del estudio MUCA de este país se estableció en 1993 a 1994; representa la cohorte de validación porque es más amplia que la muestra del otro estudio: 17 329 sujetos de 11 poblaciones de China, evaluados durante 11 años. La edad en el momento del reclutamiento y los protocolos de seguimiento fueron idénticos. En primer lugar, se aplicaron los modelos de predicción con corrección y sin ésta a la cohorte del MUCA II y luego se determinó el poder discriminatorio mediante curvas ROC. A los 10 años, se aplicó el método de regresión Cox para crear modelos de predicción específicos por sexo. La exactitud de los modelos se conoció mediante la comparación de la incidencia estimada y observada de ECVI.

Resultados

A principios de la década del 80, la cohorte del USA-PRC presentó una distribución característica de educación y de ocupación, tanto en áreas rurales como urbanas. Se registraron 371 eventos de ECVI (360 casos): 105 episodios de EC y 266 de ACV isquémicos. El primer caso se asoció de manera positiva con la edad, la presión arterial sistólica, la concentración sérica de colesterol total, el índice de masa corporal, el tabaquismo y la diabetes. La comparación de los coeficientes entre los modelos de predicción de EC y de ACV mostró la misma dirección de todos los factores de riesgo: la totalidad se asoció positivamente con eventos de EC y de ACV; además, con excepción de la presión arterial sistólica en las mujeres, la magnitud de la correlación para cada uno de los factores de riesgo fue similar. El modelo para ECVI confirmó estos resultados; se comprobaron coeficientes estadísticamente significativos para todos los factores de riesgo, con excepción de la diabetes en las mujeres.

Los hallazgos mostraron que la incidencia de ECVI fue mucho más alta que la de EC en la población china; por su parte, el modelo Framingham reajustado sobrestimó sustancialmente el riesgo de EC en hombres (en 97%) y en mujeres (en 228%), mientras que subestimó la probabilidad de ECVI en sujetos de ambos sexos. Por el contrario, el modelo corregido de ECVI reflejó en forma correcta la incidencia de este parámetro; el efecto fue mucho mejor que el logrado con el modelo sin corrección.

Cuando los modelos se aplicaron a la población del MUCA II, el área bajo la curva ROC fue de 0.796 en hombres y de 0.791 en mujeres. Estas curvas mostraron buena discriminación con el modelo óptimo, el simplificado y con el sistema de puntuación en la cohorte de validación, después del ajuste correspondiente, en sujetos de ambos sexos.

En el transcurso de los 11 años de seguimiento de la cohorte MUCA II se produjeron 347 eventos de ECVI: 83 episodios de EC y 268 de ACV isquémico. La incidencia observada de ECVI en la cohorte de derivación no fue estadísticamente distinta a la del riesgo estimado de ECVI en los modelos sin corrección. En cambio, se observó una diferencia sustancial entre la incidencia observada de ECVI en la cohorte de validación y la incidencia estimada a partir de los modelos sin corrección. De hecho, estos últimos se asociaron con mayor exactitud predictiva en la cohorte de validación.

Discusión

La interacción de múltiples factores de riesgo determina la probabilidad definitiva de aparición de un evento cardiovascular. Todas las recomendaciones vigentes incluyen la adopción de estrategias preventivas según la magnitud del riesgo total. Los autores señalan que el Framingham Heart Study se inició en 1967 con la finalidad de crear modelos de predicción del riesgo global de EC, que se han aplicado ampliamente en los EE.UU. y en otros países.

Un estudio anterior realizado por Liu y colaboradores sugirió que un modelo Framingham reajustado podría aplicarse más en las poblaciones de China para estimar el riesgo de eventos cardiovasculares a los 10 años. Sin embargo, los hallazgos de la presente investigación no avalan este concepto; de hecho, añaden los autores, parece inapropiado estimar el riesgo total cardiovascular sólo en función del riesgo de EC y sin considerar el de ACV en una comunidad en la que este trastorno es mucho más frecuente que los eventos atribuibles a EC. Los autores utilizan la expresión “riesgo integrado” para valorar el riesgo asociado con la combinación de múltiples factores de riesgo (por ejemplo, presión arterial, hipercolesterolemia y diabetes) pero también el riesgo combinado de diversas enfermedades ateroscleróticas (EC y ACV). De hecho, agregan, si bien la EC y el ACV tienen un origen diferente, la aterosclerosis es el mecanismo fisiopatológico más importante en ambos trastornos. La hipertensión, la hiperlipidemia, el tabaquismo, la diabetes, la obesidad, la edad y el sexo son parámetros ampliamente aceptados de riesgo de aterosclerosis, EC y ACV isquémico.

En conjunto, los resultados de la presente investigación avalan la consideración de la ECVI como evolución, en la predicción total de riesgo de enfermedades vasculares isquémicas. Además, la integración del riesgo de EC y de ACV isquémico sería una estrategia particularmente útil en poblaciones con riesgo elevado de ACV, tal como sucede en China. Sin embargo, cabe mencionar que el presente estudio se basó en datos de sujetos sin enfermedad cardiovascular; por lo tanto, los modelos podrían no ser directamente aplicables a individuos con este trastorno conocido. Además, debido a que no se consideró el riesgo de otros eventos (angina de pecho o claudicación), el riesgo absoluto estimado podría ser inferior al real, una situación que debe tomarse en cuenta cuando los modelos se aplican en la práctica. La población de análisis abarcó individuos de 35 a 59 años, de manera tal que la aplicación de los resultados a individuos de más edad debe hacerse con mucho cuidado. Por último, añaden los autores, el modelo sólo estima el riesgo de aparición de ECVI en el transcurso de 10 años.