| Introducción |
La estenosis aórtica (EA) es una de las valvulopatías más comunes en adultos mayores, con una prevalencia del 3-5 % en individuos de 75 años o más. La EA grave y sintomática, si no se trata, está asociada con un pronóstico desfavorable, debido a la remodelación progresiva del corazón y al desarrollo de insuficiencia cardíaca (IC). El reemplazo valvular aórtico (RVA), ya sea mediante cirugía o implante valvular aórtico percutáneo (TAVI), ha mostrado mejoras significativas en la evolución clínica de estos pacientes.
Por otro lado, la amiloidosis cardíaca por transtiretina (ATTR-CA) es una causa subdiagnosticada de IC, especialmente en personas mayores. Esta enfermedad se caracteriza por la acumulación de fibrillas amiloides en el miocardio y se ha identificado en un 13-14 % de los pacientes con IC con fracción de eyección preservada y en el 25 % de las válvulas aórticas extraídas en autopsias de adultos mayores de 85 años.
Debido a que tanto la EA como la ATTR-CA afectan a poblaciones similares, su coexistencia es relativamente frecuente, con una prevalencia reportada entre el 8 % y el 16 % en pacientes con EA sometidos a estudios avanzados de imagen o a TAVI. Ambas enfermedades pueden presentar manifestaciones clínicas similares, como remodelado miocárdico hipertrófico, disfunción diastólica y bajo flujo valvular, lo que dificulta el diagnóstico oportuno de la ATTR-CA, contribuyendo a un peor pronóstico.
A pesar de que se reconoce cada vez más la coexistencia de ambas patologías, el impacto conjunto de la EA y la ATTR-CA en los desenlaces clínicos y la calidad de vida aún no está completamente definido.
Para abordar este vacío de conocimiento, Ahmad Masr y cols. realizaron un estudio retrospectivo basado en registros administrativos de salud en EE. UU. para analizar las características clínicas de estos pacientes, identificar factores de alerta para la ATTR-CA y comparar los desenlaces clínicos en aquellos con EA y ATTR-CA coexistentes frente a los que padecen solo una de estas enfermedades.
| Métodos |
Este estudio retrospectivo utilizó datos administrativos de la base Optum Clinformatics Data Mart de EE. UU. entre 2015 y 2021, e incluyó pacientes con EA y ATTR-CA. Se establecieron tres cohortes:
1. EA aislada: excluyendo EA congénita, bicúspide o reumática.
2. ATTR-CA aislada: excluyendo amiloidosis de cadenas ligeras, trasplantes hepáticos, cardíacos o de células madre, mieloma múltiple, angiopatía amiloide cerebral o tratamientos específicos.
3. EA + ATTR-CA coexistentes.
| Resultados |
Se incluyeron 355 430 pacientes en el estudio, de los cuales 345 738 (97,3 %) tenían EA aislada, 8453 (2,4 %) ATTR-CA aislada y 1239 (0,3 %) presentaban EA + ATTR-CA coexistentes. La edad promedio de los pacientes varió entre 74 y 79 años, siendo más alta en la cohorte de EA + ATTR-CA. La proporción de hombres era del 47-59 %, también más alta en esta cohorte. Las comorbilidades fueron significativamente mayores en la cohorte de EA + ATTR-CA (p<0,0001).
De las 22 características clínicas relacionadas con ATTR-CA, siete fueron al menos el doble de frecuentes en pacientes con ambas enfermedades en comparación con aquellos con solo EA. Entre estas características, se incluyeron IC (OR: 3,2; IC 95 %: 2,8–3,6), arritmias cardíacas (OR: 2,6; IC 95 %: 2,3–3,0), cardiomegalia (OR: 2,5; IC 95 %: 2,2–2,8), trastornos de conducción, enfermedad isquémica del corazón, síndrome del túnel carpiano (OR: 2,2; IC 95 %: 1,8–2,6), y enfermedad renal crónica (OR: 2,1; IC 95 %: 1,8–2,3).
> Desenlaces clínicos
Las tasas de mortalidad a 2 años fueron del 16,1 %, 14,8 % y 19,2 % para la cohorte de EA sola, ATTR-CA sola y EA +ATTR-CA, respectivamente. Las tasas de hospitalización por IC a los 2 años fueron 29,4 %, 22,8 % y 48,7 %, respectivamente.
En comparación con la EA aislada, el diagnóstico simultáneo de EA y ATTR-CA se asoció con un riesgo significativamente mayor de mortalidad (HR: 1,3; IC 95 %: 1,1–1,4) y hospitalización por IC (HR: 1,9; IC 95 %: 1,8–2,1). Además, el riesgo de infarto de miocardio (HR: 1,2; IC 95 %: 1,1–1,3) y accidente cerebrovascular (HR: 1,2; IC 95 %: 1,1–1,3) también fue mayor en pacientes con ambas patologías.
> Subgrupo de RVA
En las cohortes de EA sola y EA +ATTR-CA, se documentó RVA en 41 312 (11,9 %) y 212 (17,1 %) pacientes, respectivamente. En estos subgrupos, el 67,8 % de los pacientes con EA sola y el 71,2 % de los pacientes con EA + ATTR-CA fueron tratados mediante TAVI (p=0,289).
Los pacientes de la cohorte de TAVI eran significativamente mayores (p<0,0001) y tenían tasas más altas de IC (p=0,0003) y enfermedad renal crónica (p=0,012) que aquellos que recibieron cirugía de RVA.
En el subgrupo de pacientes sometidos a RVA, la presencia de EA + ATTR-CA se asoció con un aumento significativo en el riesgo de mortalidad (HR: 1,5, IC 95 %: 1,1–1,9) en comparación con EA sola, aunque no hubo diferencias significativas en el riesgo de hospitalización por IC (HR: 1,1, IC 95 %: 0,98–1,3). Entre los pacientes sometidos a RVA, los riesgos a 2 años de muerte (HR: 1,4, IC 95 %: 1,1–1,8) y accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio (HR: 1,3, IC 95 %: 1,1–1,7) fueron significativamente mayores en aquellos con EA + ATTR-CA en comparación con aquellos con EA sola.
En la cohorte de EA + ATTR-CA no se observaron diferencias significativas en el riesgo de muerte, hospitalización o eventos cardiovasculares mayores entre los pacientes sometidos a TAVI y aquellos sometidos a cirugía de RVA.
| Discusión |
Este estudio retrospectivo de datos administrativos en el mundo real demuestra que el diagnóstico simultáneo de EA y ATTR-CA se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y hospitalización por IC en comparación con la EA aislada. Este mayor riesgo se mantuvo incluso después de ajustar por factores como la edad, el sexo, las comorbilidades cardiovasculares y la realización de RVA. Asimismo, los eventos cardiovasculares adversos mayores fueron más frecuentes en la cohorte EA+ATTR-CA en comparación con la cohorte EA sola.
La importancia de este estudio radica en que es el primero en realizar un análisis nacional de datos reales sobre las características clínicas y los desenlaces de pacientes con EA y ATTR-CA coexistentes, frente a aquellos con solo una de estas enfermedades. Sus fortalezas incluyen el tamaño de la muestra, el seguimiento longitudinal y la fiabilidad en la identificación de pacientes con amiloidosis por cadenas ligeras, evitando su inclusión errónea en los grupos ATTR-CA y EA+ATTR-CA.
A pesar del creciente reconocimiento de la coexistencia de EA y ATTR-CA, la evidencia sobre su impacto en los desenlaces clínicos proviene principalmente de centros de referencia. Los hallazgos de este estudio son coherentes con investigaciones previas que muestran una mayor mortalidad en pacientes con EA y ATTR-CA sometidos a RVA, aunque otras series no han demostrado diferencias significativas en la mortalidad tras el RVA.
Se ha observado que, tras la intervención, estos pacientes mantienen síntomas más pronunciados, niveles elevados de NT-proBNP y un fenotipo de miocardiopatía predominante por ATTR-CA, lo que sugiere la necesidad de estrategias terapéuticas más específicas.
La ATTR-CA sigue siendo una causa infradiagnosticada de IC en adultos mayores. La identificación temprana permitiría un acceso oportuno a tratamientos modificadores de la enfermedad, mejorando el pronóstico. La demora en el diagnóstico, que en promedio es de 5 a 6 años, junto con una alta tasa de diagnósticos erróneos, resalta la necesidad de mayor conciencia médica sobre esta patología.
Modelos de simulación han estimado que un diagnóstico y tratamiento tempranos podrían aumentar la esperanza de vida en hasta 7,8 años en comparación con un diagnóstico tardío.
Este estudio presenta limitaciones inherentes a su diseño retrospectivo, basado en datos administrativos, que pueden carecer de información clínica detallada sobre la gravedad de la enfermedad, el tiempo de evolución y los antecedentes familiares. La ausencia de datos ecocardiográficos, como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, impidió una evaluación más precisa de la función cardíaca. Además, los códigos de diagnóstico pueden ser inexactos o reflejar condiciones sospechadas, en lugar de confirmadas. Finalmente, la disponibilidad limitada de terapias modificadoras de la ATTR-CA en la práctica clínica podría haber afectado los resultados de este análisis.
| Conclusión |
La coexistencia de EA y ATTR-CA se asocia con peores desenlaces clínicos en términos de mortalidad y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Los hallazgos sugieren que los pacientes con ambas patologías deberían recibir un seguimiento más intensivo, con especial atención a la identificación temprana de la amiloidosis, lo que podría mejorar su pronóstico a largo plazo.