¿Estamos controlando adecuadamente el dolor posoperatorio?

A pesar de la disponibilidad de fármacos analgésicos y de la sofisticación técnica de los procedimientos quirúrgicos modernos, el adecuado control del dolor agudo posoperatorio sigue siendo una de las mayores necesidades médicas no resueltas en todo el mundo¹.

Se estima que más del 80 % de los pacientes que reciben intervenciones quirúrgicas experimentan dolor posoperatorio. Entre ellos, una proporción significativa califica este sufrimiento como de intensidad moderada a grave^{1, 2}.

La realidad de la práctica clínica diaria en unidades de internación y cuidado intensivo demuestra que el tratamiento de este síntoma sigue siendo subóptimo. Estudios de cohorte observacionales han revelado que hasta un 18,7 % de los pacientes quirúrgicos y críticos con dolor relevante —definido como una puntuación en la Escala Visual Analógica (EVA) mayor o igual a 2— carecen de cualquier tipo de prescripción analgésica registrada².

Sumado a ello, casi las dos terceras partes (64 %) de las pautas de analgesia indicadas para estos pacientes son formuladas "a demanda" y no programadas de manera fija. Esta práctica suele forzar al paciente a experimentar un dolor grave antes de poder solicitar y recibir el fármaco, perpetuando barreras organizativas².

La persistencia del dolor posoperatorio grave se asocia con barreras multifactoriales, como la falta de formación e información del personal profesional de la salud, la insuficiente precisión en el uso sistemático de escalas de evaluación objetivas y el temor infundado respecto a los efectos adversos de los fármacos, lo cual conduce a un círculo vicioso de infratratamiento².

El dolor no es una mera molestia física. En realidad, se trata de un estresor capaz de desencadenar una respuesta metabólica y autonómica descontrolada en el organismo¹.

El estímulo doloroso producido por el daño quirúrgico activa al sistema nervioso simpático, induciendo la liberación de catecolaminas. Como consecuencia directa de esta hiperactividad simpática, el paciente puede manifestar taquicardia, aumentos significativos en la frecuencia respiratoria y de la tensión arterial, diaforesis y midriasis. En pacientes quirúrgicos, esta cascada simpaticomimética aumenta de forma directa el consumo de oxígeno miocárdico, elevando el riesgo de isquemia miocárdica perioperatoria¹.

Asimismo, el dolor grave no aliviado restringe de forma refleja el patrón ventilatorio normal, debido al espasmo de los músculos abdominales y torácicos. Esto induce un deterioro en la función pulmonar, con hipoxemia y un mayor riesgo de neumonía nosocomial^1,4.

A nivel sistémico, el dolor también compromete la inmunidad, retrasa los procesos de cicatrización y aumenta la susceptibilidad a las infecciones del sitio quirúrgico¹.

Más allá de las complicaciones orgánicas, las consecuencias del dolor agudo mal controlado afectan el bienestar general del paciente. El dolor interfiere con el sueño, por ejemplo. La falta de descanso y el dolor continuo provocan una rápida desregulación del estado de ánimo, con aparición de ansiedad¹.

En el manejo tradicional del dolor se priorizó regularmente la búsqueda del estado de reposo absoluto en cama para el paciente. Sin embargo, otro paradigma demuestra que un control óptimo del dolor debe fundamentarse en la analgesia funcional o dinámica, que es aquella que permite la movilización activa del paciente sin desencadenar dolor limitante³.

La inmovilidad prolongada del paciente quirúrgico es una de las principales causas de morbilidad posoperatoria; incrementa el riesgo de tromboembolismo pulmonar, atrofia muscular e íleo paralítico. Un adecuado control analgésico precoz elimina la inmovilización refleja y se asocia con un retorno acelerado al nivel de actividad funcional basal del paciente. Por el contrario, la incapacidad de controlar el dolor reduce la deambulación precoz del paciente, prolonga significativamente la estancia hospitalaria y aumenta las readmisiones imprevistas¹.

La analgesia óptima será aquella que permita el máximo confort del paciente, acelere la recuperación funcional con mínimos efectos secundarios y no interfiera con la deambulación precoz ni con los programas de rehabilitación. Para ello, es indispensable que las instituciones utilicen herramientas que evalúen el dolor en reposo y de forma dinámica, guiando los ajustes farmacológicos en función del nivel de limitación funcional del paciente⁴.

La consecuencia más costosa del dolor agudo posoperatorio mal controlado es su progresión hacia el dolor posquirúrgico crónico^1,5. Un estímulo nociceptivo intenso, persistente y no modulado desencadena una sobrecarga que altera la plasticidad neuronal, provocando un fenómeno conocido como sensibilización central. En este estado, estímulos que normalmente no son dolorosos se perciben como tales y el umbral del dolor se reduce de forma permanente.

La evidencia revela que el dolor crónico persistente se desarrolla en el 10 % al 50 % de los pacientes que recibieron procedimientos quirúrgicos estándar. De manera general, la incidencia media de dolor crónico entre los 6 y 12 meses posteriores a una cirugía se sitúa en el rango del 20 % al 30 %^{1, 5}. A su vez, este dolor interfiere con las actividades diarias de los pacientes en el 18 % al 31 % de los casos¹.

A partir de una de las mayores investigaciones observacionales multicéntricas internacionales, basada en el análisis de una base de datos con 50 005 pacientes adultos, se pudieron establecer los predictores clínicos individuales más asociados a un pobre control del dolor agudo y a una mayor probabilidad de cronificación⁶:

• Edad inferior a 54 años
• Género femenino
• Dolor crónico preexistente en el sitio quirúrgico
• Duración del procedimiento quirúrgico mayor a 90 minutos
• Ansiedad clínica y sentimiento de indefensión
• Consumo preoperatorio crónico de analgésicos opioides

Frente al escenario complejo del dolor posoperatorio, las estrategias terapéuticas tradicionales basadas en la monoterapia analgésica revelan sus limitaciones. El tratamiento del dolor agudo moderado a grave con dosis altas de fármacos no opioides suele verse limitado por su propio techo terapéutico y por los efectos adversos, como el sangrado digestivo⁷.

Por su parte, la monoterapia con analgésicos opioides clásicos —si bien es eficaz— se asocia con una tasa del 31 % de efectos adversos gastrointestinales (náuseas, vómitos, estreñimiento severo) y un 30,3 % de efectos sobre el sistema nervioso central (somnolencia y sedación profunda)¹, además de inducir tolerancia, dependencia física y un potencial síndrome de abstinencia ante su retirada².

Es aquí que la analgesia multimodal preventiva aparece como la estrategia de elección recomendada por las instituciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la American Pain Society, NICE, CDC, SEDAR y ASECMA^2,4,7.

El enfoque más innovador no se limita a la combinación de dos principios activos con mecanismos de acción complementarios, sino a su integración en una única estructura cristalina mediante un proceso de cocristalización. El cocristal permite una liberación sincronizada de ambos fármacos, una absorción gastrointestinal optimizada y una modulación más precisa de su perfil farmacocinético. La principal ventaja clínica sigue siendo el ahorro de dosis, ya que la sinergia farmacodinámica entre un inhibidor selectivo de la COX-2 y un analgésico de acción central, por ejemplo, permite alcanzar una analgesia más rápida, sostenida y eficaz con menores cantidades de cada principio activo, reduciendo así el riesgo de efectos adversos asociados. Además, la formulación en cocristal mejora la biodisponibilidad, disminuye la variabilidad de la respuesta terapéutica y favorece la adherencia al tratamiento al simplificar su administración en una única entidad farmacéutica^2,7,8.

Hoy existe la necesidad de incorporar a la terapéutica del dolor agudo posoperatorio nuevas estrategias y formulaciones multimodales, de dosificación simplificada, que logren un alivio analgésico rápido y persistente, facilitando la deambulación precoz del paciente y minimizando los riesgos de una evolución hacia el dolor crónico^2,7.