Estado actual de las investigaciones sobre insuficiencia cardíaca

El sindrome clínico de la insuficiencia cardíaca es la vía final de innumerables enfermedades que afectan el corazón. Desde que a mediados de la década de 1990, época en la cual había aparecido la última revisión en la revista Heart Failure, hubo numerosos descubrimientos en la investigación básica y clínica cuyos resultados han influido sobremanera en el ámbito de las terapias disponibles y un avance continuo en el campo de los mecanismos fisiopatológicos de la insuficiencia cardíaca. En este articulo se destacan esos desarrollos nuevos

Una enfermedad costosa y fatal 

Según los autores, cerca de 5 millones de americanos sufren en la actualidad de insuficiencia cardíaca, con una incidencia aproximada de 10 cada 1000 habitantes mayores de 65 años. La insuficiencia cardíaca es la responsable de al menos el 20% de todas las internaciones hospitalarias en personas mayores de 65.  En la década pasada, la tasa de internaciones por insuficiencia cardíaca aumentó un 159%. Se calcula que en 1997 se gastaron $5,501 para determinar el alta hospitalaria de los pacientes con insuficiencia cardíaca, y otros $1,742 por mes para el cuidado de los pacientes tras dicha alta. Por consiguiente, se han realizado grandes esfuerzos para identificar y tratar los factores que pronostican la recurrencia de la hospitalización.

En la actualidad, dicen los autores, los puntos finales de los grandes trabajos aleatorizados contemplan el efecto de la intervención estudiada sobre la tasa de admisiones hospitalarias. Por ejemplo, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas del receptor de angiotensina (ARA), los beta-bloqueantes, la espironolactona, el marcapasos biventricular, la cirugía de bypass coronario, y el uso de equipos multidisciplinarios para tratar la insuficiencia cardíaca han puesto de manifiesto la gran reducción en las internaciones hospitalarias y el tipo de médico que debe atender a los pacientes con insuficiencia cardíaca. En Estados Unidos, más de los dos tercios de los pacientes con insuficiencia cardíaca son tratados exclusivamente por médicos de atención primaria.

Muchos trabajos clínicos realizados durante los 15 años últimos han demostrado en forma inequívoca una reducción importante de la mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica. No obstante, al mismo tiempo se hicieron grandes encuestas epidemiológicas, como la que aun continúa en el Framingham Study, las cuales no han comprobado ningún cambio fundamental en la tasa general de defunciones. Sin embargo, las defunciones parecen haberse retrasado, produciéndose en un momento más tardío a partir  de eventos cardíacos mayores como el infarto de miocardio. En Estados Unidos, la insuficiencia cardíaca sintomática continúa siendo un factor pronóstico peor que la mayoría de los cánceres, con una mortalidad anual de aproximadamente 45%.  

Los autores se preguntan ¿porqué han fallado las terapias modernas y efectivas en reducir de modo significativo la mortalidad por insuficiencia cardíaca? Esto es importante, dicen, para reconocer que la insuficiencia cardíaca es un sindrome clínico provocado por causas diferentes. No todos los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen mala contracción ventricular y una fracción de eyección baja. Muchos sufren valvulopatías no corregidas, como la estenosis aórtica o la regurgitación mitral, o un llenado ventricular anormal, resultante de una insuficiencia cardíaca diastólica. Una gran mayoría de pacientes con insuficiencia cardíaca son ancianos, y el 75% tiene antecedentes de hipertensión. Muchos pacientes tienen por lo menos una afección coexistente grave agregada a la edad avanzada.
 
Estos pacientes no suelen ser incorporados en los trabajos de investigación. Además, hasta hace poco, agregan, la mayoría de los pacientes que se incorporaban a los trabajos de investigación farmacológica eran hombres de edad mediana con insuficiencia cardíaca por miocardiopatía isquémica. En cambio, pocas son las mujeres y los miembros de etnias minoritarias que toman parte en los trabajos, habiendo muy pocos estudios con personas que superen los 75 años de edad. Así, a pesar de la eficacia de los tratamientos nombrados antes, todavía falta mucho por hacer en cuanto a la prevención y el manejo de la insuficiencia cardíaca en el gran subgrupo de pacientes que no tiene representación en los trabajos de investigación. Ciertamente, acotan, las medicaciones eficaces no han sido aplicadas sistemáticamente a la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca y, por las razones expuestas antes, podrían no ser eficaces en el grupo de personas no representadas en los trabajos.

Aunque la insuficiencia cardíaca es un problema de salud pública mayor, los autores sostienen que no se hacen esfuerzos en el nivel nacional para hacer estudios de detección masiva al comienzo de la enfermedad,  como se hace para el cáncer de mama y de próstata o aun para la osteoporosis. En buena parte, la insuficiencia cardíaca puede prevenirse, principalmente mediante el control de la presión arterial y otros factores de riesgo vascular. Hasta el momento, dicen, los factores que ponen al paciente en alto riesgo de insuficiencia cardíaca no han sido claramente definidos o dados a conocer.
La guía para la evaluación y el manejo de la insuficiencia cardíaca crónica que fue publicada recientemente por el American College of Cardiology y la American Heart

Association ha subsanado este déficit. El Comité de redacción desarrolló un nuevo enfoque para la clasificación de la insuficiencia cardíaca, el cual pone énfasis en su evolución y su progresión y se caracteriza por establecer cuatro estadios para la insuficiencia cardíaca.

o Los pacientes en el estadio A de insuficiencia cardíaca están en riesgo alto de desarrollar insuficiencia cardíaca pero no tienen un daño estructural aparente del corazón.

o Los pacientes en insuficiencia cardíaca B tienen una anormalidad cardíaca estructural pero nunca tuvieron síntomas de insuficiencia cardíaca.

o Los pacientes en el estadio C de la insuficiencia cardíaca tienen una anormalidad cardíaca estructural y síntomas previos de insuficiencia cardíaca.

o Los pacientes en el estadio D de insuficiencia cardíaca tienen síntomas de insuficiencia cardíaca grave refractaria a la medicación habitual.

Esta clasificación no considera que los factores de riesgo establecidos y las anormalidades estructurales sean  necesarios para que el desarrollo de la insuficiencia cardíaca, reconoce su naturaleza progresiva y  jerarquiza las estrategias terapéuticas medicamentosas sobre los esfuerzos fundamentales de prevención. La clasificación se basa en la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), la cual ha sido utilizada principalmente como un método abreviado para describir las limitaciones funcionales. En un paciente determinado, la insuficiencia cardíaca puede progresar desde el estadio A hasta el estadio D pero no puede seguir el camino inverso. Por el contrario, un paciente con síntomas de la clase IV de la NYHA puede mejorar y llegar a la clase III, solamente con el tratamiento diurético. Esta clasificación de la insuficiencia cardíaca en estadios promueve una manera de pensar acerca de la insuficiencia cardíaca parecida a nuestra manera de pensar acerca del cáncer -es decir, hacer la identificación y el screening de los pacientes que están más en riesgo, los pacientes que tienen la enfermedad in situ, y los pacientes con la enfermedad ya establecida o diseminada. El debate resultante acerca de la medicación de la insuficiencia cardíaca está basado en esta clasificación nueva estadificada.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Editora responsable de Medicina Interna de Intramed. Especialista en Medicina Interna. Docente Autorizada de la Universidad de Buenos Aires.