Espectro de placenta accreta

El espectro de placenta accreta (adherida) es el término general que se aplica a las anomalías de la adherencia del trofoblasto placentario al miometrio uterino; también se denomina placenta mórbida adherente.

El espectro incluye la placenta accreta (unión de la placenta al miometrio sin una decidua intermedia), placenta increta (el trofoblasto invade el miometrio) y, placenta percreta (invasión a través del miometrio, la serosa y las estructuras vecinas).

El principal problema clínico ocurre cuando la placenta no se desprende normalmente del útero después del nacimiento del feto, lo que lleva al sangrado, que a menudo es grave.

El potencial de sangrado se correlaciona con el grado de invasión de la placenta en el miometrio, el área de adherencia anormal comprometida y la presencia o ausencia de invasión de los tejidos extrauterinos, como la vejiga o los tejidos parametriales.

La morbilidad es elevada; más de la mitad de las mujeres requieren transfusiones de productos sanguíneos, y un tercio sufre una cistotomía incidental durante el acto quirúrgico. Otras complicaciones menos frecuentes son la lesión ureteral, la fístula vesicovaginal y la necesidad de reoperación.

El espectro de placenta accreta resulta de la ausencia de la decidua basal normal, como el trauma quirúrgico cuando el trofoblasto se adhiere o invade el miometrio expuesto y cicatrizado.

La incidencia ha aumentado durante las últimas décadas, en asociación con las tasas actuales de parto por cesárea. En la actualidad, el motivo más común para ambas histerectomías, la asociada al parto por cesárea y la histerectomía periparto es la placenta accreta.

Cuanto mayor es el número de partos por cesárea anteriores, mayor es el riesgo

El espectro de placenta accreta puede aparecer después de cualquier procedimiento o manipulación que dañe el endometrio, incluido el curetaje uterino, la miomectomía, la ablación endometrial, la embolización de la arteria uterina o la extracción manual de la placenta.

Se ha informado que ocurre en el 2% de los embarazos, después de la lisis histeroscópica de las adherencias y hasta en un 32% de los embarazos después de la resección o la ablación endometrial.

Sin embargo, los factores de riesgo más comunes son la placenta previa (placenta que cubre parcial o completamente el orificio cervical) y el parto anterior por cesárea; siendo el riesgo mayor cuando ambos factores están presentes, y cuando la placenta previa se superpone a la cicatriz.

Cuanto mayor es el número de partos por cesárea anteriores, mayor es el riesgo. Por ejemplo, el riesgo de placenta accreta previa en las mujeres que se han sometido a una cesárea anterior es del 11% después de 1 procedimiento, 40% después de 2 procedimientos y 61% después de  3 procedimientos. Otros factores de riesgo incluyen la placenta anormalmente adherida en un embarazo anterior, edad materna avanzada, multiparidad y fertilización in vitro.

Figura 1

Aunque la frecuencia del espectro de placenta accreta está aumentando, hay muy pocos datos de alta calidad para guiar su manejo. Se han hecho pocos ensayos clínicos aleatorizados, y la mayor parte de la información deriva de estudios de cohortes, series de casos y opinión de expertos. En consecuencia, los médicos usan diversos enfoques para muchos aspectos de la atención.

> Evaluación diagnóstica

Las mujeres con factores de riesgo clínicos de espectro de placenta accreta importantes deben someterse a una evaluación diagnóstica realizada por un médico con especializado. El pilar del diagnóstico prenatal es la ecografía obstétrica en el segundo o tercer trimestre del embarazo. Las anormalidades que sugieren la presencia de espectro de placenta accreta están bien descritas.

Figura 2

En ocasiones, la afección se identifica en el primer trimestre, típicamente en presencia de un embarazo ectópico en el que el embrión está incrustado en el miometrio de una cicatriz de parto por cesárea anterior. Si tales embarazos no tienen terminación médica o quirúrgica, pueden dar como resultado placenta accreta.

En la ecografía del segundo y tercer trimestre se identifica el espectro de la placenta accreta con las sensibilidades y especificidades que se hallan cuando hay un riesgo previo muy elevado.

La resonancia magnética es útil en casos de placenta previa posterior o para evaluar la posible invasión de la vejiga. Sin embargo, la resonancia magnética es costosa y requiere experiencia en el diagnóstico de placenta accreta, y no está ampliamente disponible.

En 2 estudios pequeños que comparan directamente los 2 métodos de detección, la resonancia magnética no fue superior a la ecografía, y no se ha demostrado que mejore el diagnóstico o los resultados en comparación con la ecografía sola.

La planificación del parto a las 34 semanas de gestación se considera apropiada para las mujeres asintomáticas

Un desafío importante es determinar el momento del parto, con la finalidad de equilibrar los riesgos neonatales del parto prematuro con los del parto prematuro planificado contra el riesgo de hemorragia o trabajo de parto que motivan la cirugía de emergencia.

Debido a que la mayoría de las pacientes con espectro de placenta accreta tienen placenta previa, el hecho de retrasar el parto hasta el término del embarazo disminuye el riesgo la prematuridad, pero aumenta la probabilidad de trabajo de parto y sangrado.

Un análisis de decisión de mujeres con  placenta previa y placenta  accreta mostró que la estrategia preferida para equilibrar los riesgos maternos y neonatales fue la planificación del parto a las 34 semanas de gestación.

A falta de mejor información, la planificación del parto a las 34 semanas de gestación se considera apropiada para las mujeres asintomáticas, en quienes los hallazgos clínicos y de las imágenes sugieren fuertemente el espectro de placenta accreta.

El riesgo de parto de emergencia en las mujeres con parto prematuro anterior, sangrado y contracciones es mayor; por lo tanto, en casos de hemorragia o sospecha de trabajo de parto, puede ser prudente el parto antes de la semana 34 de gestación.

En las pacientes asintomáticas con placenta previa, cuyos hallazgos clínicos y de las imágenes indican un riesgo bajo de espectro de placenta accreta, el parto puede ser razonablemente retrasado hasta las semanas 35 o 36.

Como en todos los casos de parto prematuro planificado, la madre debe recibir glucocorticoides (12 mg de betametasona, por vía IM, 2 a 7 días antes del parto, repetido 1 vez, 24 horas más tarde) para mejorar la madurez pulmonar del feto.

No se ha comprobado la eficacia de evitar las relaciones sexuales y los exámenes cervicales, aunque estas medidas se toman intuitivamente en las mujeres con placenta previa. En las mujeres con sangrado también se recomienda el reposo en cama, aunque no se sabe si modifica los resultados.

Figura 3