Especificidad en los procedimientos quirúrgicos

La evidencia de que los resultados a corto plazo de los procedimientos quirúrgicos complejos son mejores en hospitales que hacen un gran número de tales procedimientos ha llevado a algunos autores a sugerir que la cirugía de alto riesgo debería ser regionalizada en hospitales con alto volumen [1-5]. Las medidas de política sanitaria que abogan por la regionalización basada en el volumen son, para la mayoría, predicadas sobre la abrumadora evidencia empírica de las asociaciones volumen del hospital-resultados [6]. En general, las iniciativas han propuesto que los pacientes necesitados de ciertos procedimientos quirúrgicos de alto riesgo deberían hacérse en un hospital que realiza un gran volumen de procedimientos similares.

Los hallazgos de los estudios volumen-resultado son usualmente interpretados a la luz de un marco conceptual de calidad en el cuidado de la salud: estructuras, procesos y resultados [7]. Se asume que los hospitales de alto volumen tienen características estructurales asociadas con una mejor atención médica y se piensa que los proveedores en estos hospitales mejoran sus procesos de cuidado a través de la experiencia de brindar cuidados complejos.

Un hecho central en este marco de trabajo en un enlace implícito entre el volumen de un procedimiento quirúrgico específico hecho en un hospital y el resultado del mismo procedimiento quirúrgico. El hallazgo de un mejor resultado después de la duodenopancreatectomía en hospitales de alto volumen ha sido uniformemente atribuido al alto volumen de duodenopancreatectomías [5,8-10] y no al volumen de un procedimiento complejo diferente, al volumen de todos los procedimientos complejos u otras características hospitalarias.

Los autores buscaron contestar la pregunta de si el mejor resultado observado en hospitales de alto volumen fue único al volumen del procedimiento cuyo resultado  esta siendo evaluado.

Métodos

Fuentes de información

Los autores utilizaron registros electrónicos resumidos para identificar las separaciones hospitalarias en Ontario, Canadá, entre el 1 de Abril de 1994 y e 31 de Marzo de 1999 y unieron estos registros a una base de datos de estadísticas vitales.

Procedimientos quirúrgicos: examinaron el resultado de cinco procedimientos quirúrgicos en relación al volumen: esofagectomía, exéresis de un segmento del colon o recto por cáncer  colorrectal, duodenopancreatectomía, resección pulmonar mayor (lobectomía o neumonectomía) por cáncer de pulmón y reparación  de una aneurisma de aorta abdominal no roto (AAA).

Medición del volumen hospitalario y resultado: calcularon el volumen hospitalario promedio de cada procedimiento sobre la base del número de procedimientos idénticos realizados en el hospital a lo largo del periodo de estudio de 5 años. Dicotomizaron los hospitales en dos categorías de volúmenes (alto volumen y bajo volumen) según el promedio del volumen hospitalario anual. La medida del resultado para todos los análisis fue la muerte dentro de 30 días después del procedimiento quirúrgico, sin importar el lugar o localidad.

Análisis estadístico: la estrategia global de los análisis fue modelar la asociación del volumen del procedimiento quirúrgico con la mortalidad a 30 días, ajustada por los niveles característicos de edad, sexo y comorbilidad. La edad fue representada como una variable continua en los análisis, como lo fue la comorbilidad. Para cada procedimiento quirúrgico, primero investigaron el resultado (muerte dentro de los 30 días de la cirugía) en relación a si el paciente tenía la cirugía en un hospital en donde hacían dicho procedimiento en un volumen alto o bajo. Después, los autores investigaron el resultado entre aquellos pacientes que tenían un procedimiento (por ejemplo, esofagectomía) según si ellos tenían la cirugía en un hospital que hacía un alto o bajo volumen de cada uno de los otros cuatro procedimientos (por ejemplo, resección colorrectal, duodenopancreatectomía, resección pulmonar y reparación de AAA). En total, los autores crearon 5 cohortes separadas de pacientes (una para cada procedimiento quirúrgico) e hicieron 5 análisis volumen-resultado para cada una de las 5 cohortes basadas en procedimientos.

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.