Esôfago curto na doença do refluxo gastroesofágico

A cirurgia para hérnia de hiato (HH) e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), baseada em princípios anatômicos, foi introduzida na década de 1960. Os fundamentos técnicos dessa cirurgia foram essencialmente ditados pela experiência.

Os seguintes achados foram relatados: um segmento adequado do esôfago intra-abdominal deve ser envolvido pelo estômago, a barreira anti-refluxo é eficiente se a fundoplicatura atuar sob pressão abdominal e a tensão nas suturas deve ser mínima para evitar rompimento.^1-4

Desde o início do uso da cirurgia aberta anti-refluxo, surgiram controvérsias entre cirurgiões que tratam pacientes com técnicas dedicadas, em casos com diagnóstico de esôfago curto,^5-7 e cirurgiões que negam a existência de esôfago curto.^8-10

Os resultados clínicos alcançados por ambas as partes não diferiram, independentemente da adoção de técnica aberta ou minimamente invasiva.

Em 2008, um estudo multicêntrico levou um grupo a descobrir que o esôfago curto verdadeiro (ECV) estava presente em quase 20% dos pacientes que eram encaminhados rotineiramente para cirurgia para DRGE e/ou hérnias de hiato não axial (HHNA). O estudo baseou-se em medidas intraoperatórias, obtidas em centímetros, da distância entre as pregas gástricas consideradas como a junção gastroesofágica (JGE) e o ápice do diafragma, após extensa mobilização do esôfago intratorácico.¹¹

Recentemente, em um estudo realizado para avaliar a recorrência sintomática em pacientes submetidos à correção laparoscópica de grandes HH, os autores não realizaram nenhum procedimento de alongamento esofágico, pois um segmento adequado do esôfago abdominal sempre foi alcançado após extensa mobilização esofágica. Os autores concluíram que o uso de inibidores da bomba de prótons (IBP) para o manejo médico da DRGE pode reduzir a formação de estenose péptica, que está associada ao esôfago curto, e que procedimentos de alongamento esofágico provavelmente não devem ser mais aplicados.¹² No estudo, a posição do JGE em relação ao hiato diafragmático foi avaliada subjetivamente.

Mais uma vez, questões cruciais foram levantadas em relação ao debate sobre o esôfago curto: é possível que, sem uma avaliação objetiva da posição do JGE, o fundo gástrico pudesse ser inadvertidamente enrolado em torno do estômago hipocárdico, que assume uma forma tubular como consequência do encurtamento esofágico progressivo,^11,13 e a fundoplicatura do fundo gástrico ao redor do estômago pode ser inadvertidamente considerada um esôfago tubular e alcançar bons resultados clínicos?

Os autores do trabalho estudaram uma série de 311 pacientes operados em primeira instância para terapia de DRGE e/ou HHNA tipo II a IV,^14,15 na Divisão de Cirurgia Torácica, no período de 2004 a 2017. Esses pacientes foram recrutados para um protocolo de pesquisa prospectiva, com base na medida intraoperatória da distância entre o JGE e o ápice do hiato diafragmático, para avaliar a eventual presença e grau de um verdadeiro encurtamento esofágico, avaliação radiológica pré-operatória de a anatomia do trato esôfago-gástrico e um programa de acompanhamento clínico-radiológico-endoscópico.

O estudo de série de casos foi realizado para definir o seguinte: frequência de DCV; e resultados de longo prazo de uma cirurgia personalizada com base no tratamento de DCV com a operação laparoscópica-toracoscópica esquerda de Collis-Nissen (CN),¹⁶ e com o enrolamento do fundo gástrico ao redor do estômago subcardial (fundoplicatura do estômago ao redor do estômago [FEAE)], esta última técnica foi deliberadamente realizada em uma série de pacientes com risco aumentado para gastroplastia de Collis.

Todos os casos apresentados consecutivamente pela equipe cirúrgica e residentes foram considerados como submetidos a um procedimento antirrefluxo primário minimamente invasivo para DRGE ou HH, durante o período de 2004 a 2017.

A terapia cirúrgica foi indicada de acordo com as diretrizes atuais para o tratamento da DRGE:¹⁷ presença de HH tipo II a IV¹⁵ associada a sintomas graves, na ausência de contra-indicações absolutas era per se uma indicação para cirurgia.^11,18 No pré-operatório, os pacientes foram submetidos a uma avaliação dos sintomas, bário em série e endoscopia digestiva alta.

Os testes funcionais foram realizados de acordo com os padrões clínicos. A morbidade e mortalidade pós-operatória em 90 dias foram calculadas. Os pacientes participaram de um programa de acompanhamento clínico baseado na avaliação dos sintomas, achados endoscópicos e bário em série após 1, 3 e 5 anos e, a seguir, a cada 3 anos. O tempo de seguimento foi calculado a partir do dia da cirurgia até o dia do último controle completo.

Os resultados da cirurgia foram pontuados de acordo com os dados coletados no último acompanhamento. A esofagite de refluxo (ER) foi calculada de acordo com a classificação de Los Angeles.¹⁹

Os sintomas de refluxo (SR), disfagia (DF), dispepsia (DP) e grau de ER foram pontuados com as escalas semiquantitativas validadas e modificadas de Visick,^20,21 e a avaliação geral do resultado cirúrgico resultou da combinação de pós-operatório graus para os parâmetros SR, DF, DP e ER.^11,13

Os casos de recidiva de HH diagnosticados com séries de bário, mesmo aqueles menores que 2 cm, e aqueles em que foi administrada terapia medicamentosa (bloqueadores H2 e/ou IBPs), contínua ou temporariamente, foram classificados como “resultado ruim” na ausência de sintomas ou esofagite.^11,13,22

A série de bário foi realizada no pré e pós-operatório para definir a relação entre o JGE e o hiato diafragmático, na posição ortostática e supina, bem como a morfologia e o tipo de HH. Os casos foram divididos em 2 grupos: HH axial (HHA) e HH não axial (HHNA).

O grupo HHA incluiu pacientes com JGE normal, HH deslizante e etapas morfológicas intermediárias de migração JGE, insuficiência hiatal e HH concêntrico (levando a um esôfago curto adquirido).²³ O grupo incluiu os tipos II a III a IV da classificação de Landrenau.^14,24 A endoscopia digestiva alta foi realizada usando métodos padrão.¹⁹

> Avaliação intraoperatória da posição da JGE

Procedimentos endoscópico-laparoscópicos realizados para medir a distância entre a JGE e o ápice do hiato esofágico, e a extensão da mobilização do esôfago torácico ,¹¹ foram extensivamente descritos em outro lugar.

Em resumo: o endoscópio é introduzido pela boca no esôfago e a ponta é colocada ao nível das pregas gástricas; o cirurgião aplica 2 clipes para marcar a posição, e a distância entre o JGE e o ápice do hiato é medida sem qualquer tração para baixo no estômago, na presença de um HHA, após a mobilização de 360​​° do JGE (primeira medição), e após mobilização completa do esôfago intratorácico (segunda medição) ou, apenas nos casos de HHNA, após mobilização completa (segunda medição).

A medição foi considerada positiva (+) se um JGE estava acima e negativa (-) se a junção estava abaixo do diafragma. De acordo com o comprimento final do esôfago intra-abdominal (segunda medição), os casos foram agrupados em 3 classes: longo (comprimento> - 1,5 cm), curto (comprimento entre 0 e 1,5 cm) e ultracurto (comprimento> + 0,1 cm).

Ficou claro na literatura que, ao realizar uma operação anti-refluxo, pelo menos 2,5 cm do esôfago tubular devem estar abaixo do hiato, na ausência de estresse no estômago.^11,13,25-29

Quando os autores deste trabalho estabeleceram o protocolo do estudo, com o objetivo de avaliar a frequência do esôfago “curto” na DRGE e na HH, com base em medidas endoscópico-laparoscópicas, eles categorizaram arbitrariamente os casos em “longos” e “ curto ”, quando havia mais ou menos de 1,5 cm de esôfago subdiafragmático, respectivamente, para evitar superestimar a frequência de DCV.¹¹

Recentemente, foi novamente afirmado que se não houver um mínimo de 2–2,5 cm de esôfago intra-abdominal livre de tensão após a mobilização intratorácica máxima do esôfago, um esôfago encurtado é confirmado.^30,31

No presente estudo, o esôfago foi definido como “ultracurto” quando o JGE ficou preso sobre o hiato (> + 0,1 cm), pois nesta situação a margem superior da fundoplicatura por necessidade está posicionada abaixo do JGE no abdome ou acima do JGE no tórax.

> Cirurgia

Os pacientes foram colocados na mesa de operação em posição de litotomia: quando a série de bário mostrava JGE em posição intratorácica, a pelve e o tórax esquerdo eram elevados 45º para a direita, para facilitar o acesso por toracostomia esquerda ao longo da linha axilar posterior em preparação para gastroplastia toracoscópica de Collis.^11,13,15

Foram realizados isolamento do JGE e pilares diafragmáticos, identificação do nervo vago e saco herniário e ressecção do lipoma. A mobilização do esôfago torácico foi limitada nos casos de JGE na posição intra-abdominal, e máxima nos casos de esôfago encurtado, para rebaixar o JGE alguns milímetros abaixo do hiato esofágico.

A laparoscopia de Nissen (LN) foi realizada quando o esôfago abdominal foi maior do que 1,5 cm. A operação de NC laparo-toracoscópica esquerda foi adotada quando o esôfago intra-abdominal era menor que 1,5 cm.

Em uma série de pacientes idosos afetados com HH tipo III a IV que apresentavam comorbidade significativa e nos quais a JGE ainda estava localizado no nível do hiato diafragmático após a mobilização completa do esôfago torácico (comprimento do esôfago abdominal> +0,1 cm) (Fig. 1A), o fundo gástrico foi deliberadamente envolvido em torno do estômago (FEAE) (Fig. 1B).

FIGURA 1: Fundoplicatura do estômago ao redor do estômago. Em uma série de pacientes idosos com HH tipo III ou IV que apresentavam comorbidades significativas, a JGE ainda estava localizado no nível do hiato diafragmático após a mobilização do hiato esofágico (comprimento do esôfago abdominal = 0) (A), e o fundo gástrico Enrolado em torno do estômago (FEAE) (B).

Um tampão Maloney foi inserido pela boca no estômago para realizar um NL e um FEAE (54 Fr) e também CN (46 Fr). No LN, CN e FEAE, a margem superior da fundoplicatura gástrica foi fixada abaixo do ápice do hiato diafragmático por meio de 2 suturas fundo-esôfago laterais, acima ou no nível do JGE (nível dos clipes), exceto nos casos de um esôfago ultracurto, caso em que, apesar da mobilização máxima, o JGE permaneceu fixo acima do hiato.

> Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)

O presente estudo foi realizado de acordo com os padrões éticos da Declaração de Helsinque (1964, modificada mais recentemente em 2008) da Associação Médica Mundial. O CEP local (IRST IRCCS Area Vasta Romagna) aprovou o uso do banco de dados da Divisão de Cirurgia Torácica para fins de pesquisa. Cada paciente forneceu consentimento por escrito e todas as informações do paciente, incluindo ilustrações, foram tornadas anônimas.

> Análise estatística

Os dados são representados como mediana e intervalo interquartil (IQR) para variáveis ​​contínuas e como n (%) para variáveis ​​categóricas. O teste do qui-quadrado ou teste de Fisher (número esperado menor que 5) e os testes de Kruskal-Wallis ou Mann-Whitney foram usados ​​para analisar as variáveis ​​categóricas e contínuas, respectivamente.

O teste de classificação sinalizada de Wilcoxon foi usado para comparar os dados pré e pós-operatórios. Valores de P <0,05 foram considerados significativos. Os dados foram analisados ​​usando SPSS versão 15.0) (SPSS Inc, Chicago, IL).

Entre 2004 e 2017, 311 pacientes (118 homens; 37,9%; idade mediana de 57 anos, IQR: 45-68) foram encaminhados para cirurgia primária para DRGE e HH.

No grupo HHA (170 pacientes), a distância mediana intra-operatória entre a JGE e o ápice do diafragma (sinal -: GEJ abaixo do hiato; + sinal: GEJ acima do hiato) foi de -1,5 cm na primeira medição (IQR: -2 a 0), enquanto a segunda medição (após a mobilização esofágica) foi de -2,8 cm (IQR: -3 a -2,3).

No grupo HHNA (141 pacientes), na segunda medição (a primeira medição não foi realizada conforme explicado em Métodos), a distância mediana foi de -1,5 cm (IQR: -2,8 a 0) (HHA vs HHNA; P <0,0001). O comprimento médio da dissecção esofágica foi de 8 cm (IQR: 5-10 cm) no grupo HHA e 11 cm (IQR: 9-12 cm) no grupo HHNA (P <0,0001).

Os dados relacionados à posição intraoperatória da JGE após a dissecção esofágica para os tipos de classificações radiológicas HHA e HHNA são relatados em outro lugar.

De acordo com o comprimento final do esôfago intra-abdominal (segunda medida), os casos foram agrupados em 3 classes: em 212 (68,17%) pacientes, o esôfago era longo (comprimento> - 1,5 cm); em 80 (25,73%) era curto (comprimento entre 0 e -1,5 cm); e em 19 pacientes (6,10%) era ultracurto (comprimento> + 0,1 cm).

A dissecção mediastinal foi mais curta na classe longa (8 cm; IQR: 5-10) do que na classe curta (11 cm; IQR: 10-12) e ultracurta (11 cm; IQR: 11-12) (P < 0,0001).

Duzentos e treze pacientes (68,48%) foram submetidos a LN, e 82 pacientes (26,37%) foram submetidos a CN toracolaparoscópica esquerda. A operação FEAE foi realizada em 16 pacientes (5,15%). O comprimento médio da dissecção esofágica realizada no LN foi de 8 cm (IQR: 5-10), o do CN foi de 11 cm (IQR: 10-12) e o do FEAE foi de 12 cm (IQR: 11- 13) (P <0,0001).

Em todos os casos classificados como "longos" ou "curtos", a margem superior do fundoplacado de Nissen foi fixada acima da linha Z nativa e abaixo do ápice do hiato diafragmático, independentemente da técnica cirúrgica.

Em 19 casos de esôfago “ultracurto”, todos tratados com a técnica NC, a fundoplicatura de Nissen foi intra-abdominal, mas a linha Z permaneceu acima da margem superior da fundoplicatura, através ou ligeiramente acima do hiato diafragmático.

Em 11 casos (3,53%), incluindo 7 LN e 4 CN, foi necessária uma conversão para uma abordagem aberta (2004-2011). A conversão não influenciou na técnica cirúrgica. A mortalidade pós-operatória foi de 0,6% (2/311 pacientes). Os dois pacientes que morreram foram submetidos à cirurgia para HHNA, um deles morreu de embolia pulmonar e o outro apresentou fístula de gastroplastia de Collis na fase inicial da cirurgia minimamente invasiva.^15,16

Complicações pós-operatórias ocorreram em 7,7% (24 de 311) dos pacientes, incluindo 2% no grupo LN, 5,7% no grupo CN e 0% no grupo FEAE [NL: 1 caso de choque hemorrágico devido a estresse induzido úlcera gástrica, 2 casos de fundoplicatura hipercompetente (revisão cirúrgica) e 7 casos de complicações menores; NC: 4 casos devido à separação intra-operatória da sutura mecânica, 1 caso de perfuração gástrica, 1 caso de migração intratorácica da fundoplicatura, 1 caso de fístula de gastroplastia de Collis, 1 caso de embolia pulmonar, 1 caso de obstrução intestinal, 1 caso de hemorragia intraoperatória e 8 casos de complicações menores]. Todas as complicações maiores ocorreram antes de 2008.^15,16,32

O acompanhamento pós-operatório (309 pacientes sobreviventes) durou entre 12 e 144 meses, com uma mediana de 96 meses (IQR: 60-144) no grupo LN, 96 meses (IQR: 36-144) no grupo NC, e 54 meses (IQR: 12-108) no grupo FEAE (P = 0,580).

Recaída de HH ocorreu em 10 de 309 casos (3,23%), incluindo 5,12% do grupo HHA, 9,70% do grupo HHNA, 5 casos no grupo LN (2,41%), 4 casos no grupo CN (4,91%) e 1 caso no grupo FEAE (6,31%) (P = 0,433).

A cirurgia melhorou significativamente os parâmetros SR, DF, DP e ER (avaliação pré vs. pós-operatória: P <0,0001). Os resultados gerais foram excelentes em 141 pacientes (45,63%), bons em 137 (44,34%), regulares em 19 (6,14%) e ruins em 12 (3,89%). Dos 12 pacientes que tiveram resultados ruins, 7 foram submetidos a uma nova cirurgia para HH recorrente e 5 foram tratados com IBP.

Não foram calculadas diferenças estatisticamente significativas entre os resultados obtidos nos grupos com LN, CN e FEAE (P = 0,938).

Em 19 casos de esôfago “ultracurto” tratados com a técnica CN, em que a margem superior da fundoplicatura não cobria a linha Z nativa, o resultado foi excelente em 31,58%, bom em 57,90% e ruim (recorrência de esofagite de refluxo) em 10,52%.

O núcleo da controvérsia a respeito da frequência e do manejo do esôfago curto tem sido historicamente centrado no diagnóstico pré e intraoperatório dessa entidade.

A posição radiológica intratorácica da JGE e a presença de uma estrutura péptica esofágica são considerados os preditores mais comuns de encurtamento esofágico.^{11,12,13,23,33}

Na era da cirurgia aberta, o diagnóstico intraoperatório de esôfago curto era totalmente subjetivo, assim como a tensão necessária para puxar ou empurrar a JGE.^4,6,7,13,34

A laparoscopia e as gravações de vídeo permitiram aos cirurgiões a oportunidade de revisar e discutir seus achados com outros.^28,32,33,35 O conceito de DCV foi introduzido seguindo as medidas intraoperatórias do comprimento do esôfago abdominal.^{11,13,34,36,37} No entanto, durante a laparoscopia, os cirurgiões podem subestimar a condição de encurtamento esofágico. A presença do pneumoperitônio eleva o diafragma e pode dar a falsa impressão de que o comprimento adequado do esôfago intra-abdominal foi alcançado.^11,13

No caso da DRGE de longa duração, quando a HH evolui de um tipo de deslizamento axial nos tipos de HHNA,⁶ o estômago proximal, atraído para cima, adquire aparência de funil, a serosa perde o brilho e a parede se torna mais espessa.¹¹. O estômago proximal tubularizado é difícil de distinguir do esôfago distal.¹¹ Como consequência, é possível perder a posição exata da JGE.

No estudo, quando utilizado o método endoscópico-laparoscópico,¹¹, foi medida a distância entre a JGE (dobras gástricas) e o ápice do hiato diafragmático (em centímetros), antes e após a mobilização do esôfago torácico, em 311 pacientes foram submetidos à cirurgia primária minimamente invasiva para DRGE e HH. Após a mobilização esofágica máxima, a DCV (comprimento esofágico abdominal <1,5 cm sem aplicação de tensão para baixo) foi detectada em 99 de 311 casos (31,83%).

Em relação aos preditores radiológicos, uma DCV foi diagnosticada no intraoperatório em 28 de 170 pacientes (16,47%) no grupo HHA, e em 71 de 141 pacientes (50,35%) no grupo HHNA. A frequência de DCV observada nesta série de casos foi, portanto, 13% maior do que a observada no estudo de 2008,¹¹ potencialmente devido ao maior número de casos de pacientes acometidos por HHNA que foram operados na série de casos de 2004 a 2017 (45,33%), do que na série de 2008 (18,88%),¹¹, devido a uma consequência do envelhecimento da população, e melhorias na cirurgia laparoscópica, que permitiram que esta cirurgia fosse realizada em pacientes mais velhos.^38,39

A estenose péptica esteve presente na série de casos de DRGE e HHNA com cirurgia aberta e laparoscópica relatada na literatura, na qual a gastroplastia de Collis nunca foi realizada, o fundo gástrico foi ocasionalmente enrolado em torno de um estômago em forma de funil ou tubular invertido, identificado incorretamente como o esôfago. No entanto, os resultados a longo prazo foram satisfatórios em mais de 85% dessas séries de casos, apesar de não terem sido adotadas técnicas cirúrgicas específicas para o esôfago curto.

A decisão empírica de envolver o fundo gástrico ao redor do estômago proximal (operação FEAE) em 16 pacientes idosos e frágeis, nos quais DCV foi identificada durante a cirurgia para HHNA, originou-se dessas considerações, e os resultados da presente série foram tão bons quanto aqueles obtidos com a técnica CN.

Os dados bibliográficos e a experiência empírica dos autores com FEAE sugerem que um dos pilares da cirurgia anti-refluxo, a noção de que o fundo gástrico deve ser enrolado em torno de um segmento adequadamente longo do esôfago tubular para obter uma fundoplicatura, deve ser discutido.

Nesta série de casos, os resultados a longo prazo das técnicas LN, CN e FEAE foram avaliados após um acompanhamento médio de 96 meses e mostraram uma taxa de satisfação semelhante de mais de 90%, com uma frequência de recorrência de 3,2%, com diagnóstico radiológico, de HH (foram incluídas recorrências <2 cm).

Os autores acreditam que esses resultados dependem de uma combinação de ações clínicas e cirúrgicas. A identificação meticulosa das características do HH e da posição da JGE em relação ao hiato diafragmático na posição ortostática durante a série de bário, permitiu que eles planejassem corretamente a operação, incluindo a posição adequada do paciente na mesa de operação, e a escolha da equipe cirúrgica adequada.^13,16

Clipes de marcação da JGE em relação ao hiato orientaram a extensão da mobilização esofágica e a decisão de realizar LN ou CN ou, mais recentemente, FEAE. Vale ressaltar que a marca JGE é um auxílio precioso para o cirurgião em formação.

Ao realizar o LN, CN ou FEAE, os autores sempre respeitam os seguintes princípios da fisiologia cirúrgica: procuram obter uma ausência total de tensão na fundoplicatura; e a margem superior da fundoplicatura gástrica sempre foi colocada abaixo do hiato e, exceto em uma minoria de casos de esôfago “ultracurto”, acima dos 2 clipes que marcam a JGE, para evitar a formação de bolsa de ácido entre a margem da fundoplicatura e a linha Z, devido à produção de secreção ácida pelas células oxínticas da porção hipocárdica do estômago.⁴⁰

Nos 19 casos de esôfago ultracurto (6,1%), a linha Z não pôde ser localizada abaixo do hiato diafragmático, e a margem superior da fundoplicatura pôde ser posicionada apenas 1 a 1,5 cm acima da linha Z nativa. Dois dos 19 pacientes (10,4%) queixaram-se de sintomas de DRGE e esofagite leve na ausência de recorrência de HH; ambos os pacientes foram submetidos a terapia médica com sucesso.

Em conclusão, os autores demonstraram que, na era dos IBP, as DCV estão presentes em quase um terço dos casos submetidos à cirurgia de rotina para DRGE ou HHNA; isso é particularmente comum nos tipos II e IV de HHNA, e atualmente é incorretamente chamado de “hérnia paraesofágica gigante”.²²

Com base em uma interpretação crítica da literatura, pode-se argumentar que centenas de procedimentos FEAE produziram bons resultados clínicos, muito provavelmente sem a realização consciente desses procedimentos.¹²

Essa especulação, quando combinada com os resultados que alcançaram em sua série de FEAE, deve ser suficiente para atrair o interesse de cirurgiões esofágicos, incluindo crentes e não crentes, no domínio do esôfago curto, e justificar - do ponto de vista ético - sua participação em um ensaio multicêntrico randomizado para comparar os resultados da NC e da FEAE em casos de DCV, utilizando os métodos clínicos e cirúrgicos que os autores adotaram na série de casos do presente estudo.

Comentário e resumo objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi