Esofagectomía y mortalidad posoperatoria

La esofagectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más exigentes. A pesar de los considerables avances en la evaluación del riesgo preoperatorio, de las técnicas quirúrgicas y del cuidado postoperatorio, la mortalidad hospitalaria se mantiene elevada y el pronóstico es pobre.

Estudios recientes señalaron una mejoría sustancial en la evolución clínica de los centros con elevados volúmenes de cirugía.
En este estudio, los autores evalúan los datos publicados por numerosos centros para relacionar el volumen quirúrgico con los resultados, en los pacientes operados de cáncer de esófago.

Métodos

Se efectuó una revision en MEDLINE entre 1990 y 2003. Se definió a la mortalidad operatoria como la mortalidad dentro de los 30 días de la cirugía. La mayoría era centros de Estados Unidos, seguidos por centros de Inglaterra, holanda y Suecia. Los centros fueron clasificados de la siguiente forma sobre la base del volumen de las esofagectomías realizadas durante un año:

o Muy bajo volumen: menos de 5

o Bajo volumen: 5-10

o Volumen mediano: 11-20

o Gran volumen: más de 20.

Respecto a la metodología estadística se empleó una curva de correlación entre el volumen de casos tratados y la mortalidad perioperatoria que se representó gráficamente mediante un análisis de regresión. A los efectos de encontrar el punto óptimo de corte entre el volumen de operaciones y la tasa de mortalidad, se empleó la curva receptor-operador.
Resultados
Se incluyeron 13 estudios y se observó que la mortalidad era significativamente superior en los grupos de bajo volumen y viceversa (Figura).

Figura. Relación entre la tasa de mortalidad perioperatoria y el número de esofagectomías realizada durante un año por los distintos centros quirúrgicos.

El presente metanálisis es el primer estudio que demuestra la necesidad de realizar más de 20 esofagectomías anuales para poder reducir la mortalidad debajo del 5%.
Las complicaciones que se observan después de una esofagectomía son: infarto de miocardio, insuficiencia renal, aspiración y complicaciones quirúrgicas (infección y hemorragia). Se observó que la incidencia de éstas complicaciones estaba aumentada en los centros con bajo volumen quirúrgico.

Pero más importante aún fue que el manejo de las complicaciones se efectuó con mucho mayor solvencia en los centros de gran experiencia. Esto fue particularmente evidente con las tasas de infecciones y de hemorragias donde no hubo diferencias sustanciales entre los equipos de alto y bajo volumen. Sin embargo, en los centros de gran volumen quirúrgico la tasa de mortalidad fue significativamente menor que en los de bajo volumen quirúrgico. Esto lleva a la conclusión de que el tratamiento de estas complicaciones es decididamente superior en los centros de gran volumen, probablemente debido a una detección más precoz y mejor manejo.

Dejando de lado el aspecto de la mortalidad perioperatoria, cuando se consideró la supervivencia al término de 5 años los centros con alto volumen quirúrgico tenían una supervivencia del 22%, comparados con el 17% de los centros de bajo volumen (P = 0,02).

Los autores de este trabajo concluyen que el punto de corte en el volumen quirúrgico para lograr una baja mortalidad perioperatoria y mejores resultados alejados es de 20 o más esofagectomías anuales.