Esfuerzos científicos y clínicos para el manejo de la aterosclerosis como una patología sistémica

La aterosclerosis es una de las causas más importantes y frecuentes de muerte y discapacidad en todo el mundo. En el siglo XX la aterosclerosis coronaria (AC) ha sido un importante foco de investigación clínica y de laboratorio. El desarrollo de hipolipemiantes, antitrombóticos, trombolíticos y el cateterismo ha tenido considerables implicancias sobre esta patología. No obstante, la aterosclerosis es una entidad sistémica con importantes secuelas en otros lechos regionales, como el cerebral, renal, mesentérico y locomotor. Las consecuencias pueden verse reflejadas en el accidente cerebrovascular (ACV), hipertensión e insuficiencia renal, claudicación o isquemia grave de miembros inferiores, etc. Son necesarios, señalan los autores, esfuerzos científicos y clínicos para estudiar la aterosclerosis como una patología sistémica.

A continuación se refiere lo expuesto sobre la patología arterial periférica (PAP) en una conferencia organizada por la American Heart Association en junio de 2002, la cual fue dividida en 6 temas relevantes para la PAP: epidemiología, factores de riesgo, fisiopatología, diagnóstico por imágenes, toma de decisiones/tratamiento médico y revascularización. El panel incluyó a cardiólogos, especialistas en medicina vascular, epidemiólogos, cirujanos vasculares y radiólogos intervencionistas.

I. Epidemiología

Aterosclerosis cerebrovascular
El ACV es la tercera causa de muerte y la primera de discapacidad a largo plazo en los EE.UU.; desde principios de la década de los noventa la mortalidad por esta causa se ha incrementado.
Aproximadamente el 85% de todos los ACV son isquémicos; de éstos, la mayoría son tromboembólicos. Un 20% de los ACV es atribuible a aterosclerosis carotídea.

Aorta
Los principales síndromes asociados son el aneurisma de aorta abdominal (AAA), disección aórtica y tromboembolismo periférico. Tanto en hombres como en mujeres la prevalencia de AAA es baja antes de los 50 años. El riesgo de ruptura es proporcional a su diámetro; cuando este último supera los 6 cm el riesgo de ruptura es del 25% por año. La ecocardiografía transesofágica ha demostrado la asociación entre ateromas aórticos, ACV y otros eventos tromboembólicos periféricos. Asimismo, los índices de morbilidad y mortalidad cardiovascular aumentan cuando hay patología aórtica.

Arteria renal
Una serie de autopsias en pacientes fallecidos por ACV demostró que en el 10% de ellos por lo menos una arteria renal estaba estenosada en más del 75%.

Arterias periféricas (miembros inferiores)
Un índice tobillo/brazo menor o igual a 0.90 refiere un 90% de sensibilidad y 95% de especificidad para la PAP. Su prevalencia ajustada por la edad es del 12%, y puede exceder el 20% en mayores de 70 años. Sólo un 10% al 30% de los pacientes con PAP desarrollan claudicación clásica. Muchos de los factores relacionados con el desarrollo, resultados y prevención de la aterosclerosis cerebrovascular, aórtica, renal y arterial periférica son comunes a la aterosclerosis coronaria. Una vez identificada la aterosclerosis en un territorio de la economía, debe instaurarse una intensa terapia de prevención secundaria, dado el gran riesgo de patología cerebrovascular.

II. Factores de Riesgo

Diversos estudios sugieren que, con muy pocas excepciones, los factores de riesgo no coronarios son similares a los de la AC; son mencionados la edad, antecedentes familiares, dislipidemia, tabaquismo, hipertensión y diabetes.

Nuevos factores de riesgo para la PAP
Entre éstos se encuentran diversos marcadores, como las lipoproteínas, apo-A1, apo-B100, proteína C reactiva, fibrinógeno y homocisteína. Es cada vez mayor el papel atribuido a la inflamación.

Factores genéticos de riesgo
La evidencia sugiere que, al menos en parte, la aterosclerosis está genéticamente determinada. El patrón de transmisión no es mendeliano. Factores ambientales que inciden sobre los diversos genes involucrados determinan la historia natural de la aterosclerosis.

III. Fisiopatología

La aterosclerosis involucra a varios procesos interrelacionados; entre ellos, los trastornos lipídicos, activación plaquetaria, trombosis, disfunción endotelial, inflamación, estrés oxidativo, remodelación, factores genéticos, etc. En presencia de los factores de riesgo, aparece disfunción endotelial, aun antes de que se evidencie la aterosclerosis. Un descenso en la biodisponibilidad de óxido nítrico e incremento de los vasoconstrictores produce un ambiente propicio para el desarrollo de trombosis y aterosclerosis. Son diversos los factores que provocan el inicio de la inflamación. Los radicales libres derivados del oxígeno constituyen un factor importante en la aterogénesis; las células del músculo liso también cumplen una importante función.

Una vez que la placa de ateroma ocupa más del 40% la pared vascular deja de distenderse y el lumen arterial disminuye a medida que la placa se engrosa. El desarrollo y progresión de la aterosclerosis es un proceso sistémico, complejo y multifactorial. Asimismo, el papel que cumple la circulación regional es importante en las diferencias observadas en la presentación clínica e historia natural de la patología entre los distintos lechos vasculares.

IV. Imágenes

Ecografía Doppler
Permite la cuantificación de la estenosis. Es útil en la pesquisa efectuada en individuos asintomáticos de alto riesgo para el AAA. También para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con PAP, patología aneurismal, de la arterial renal, etc.

Angiografía por resonancia magnética nuclear
La principal indicación es la pesquisa de la disección o aneurisma aórticos. Además, puede identificar con precisión la patología de la aorta abdominal y sus ramas, especialmente las arterias renales.

Angiografía por tomografía computarizada
Permite la visualización de la anatomía vascular desde múltiples ángulos y en muchos planos, y es un excelente medio para visualizar los tejidos blandos y otras estructuras adyacentes. Actualmente, este medio es el más difundido para el diagnóstico de la disección aórtica y para el seguimiento posquirúrgico de las endoprótesis vasculares.

Angiografía por sustracción digital (ASD)
Los estudios por imágenes previamente mencionados han reemplazado ampliamente a las técnicas basadas en el cateterismo. Varios adelantos en el hardware y software aplicados a la ASD contribuyen a una mayor precisión diagnóstica y mejoran los resultados de las intervenciones.

V. Toma de decisiones y tratamiento médico

La aterosclerosis es una patología sistémica; sus secuelas clínicas pueden manifestarse en múltiples lechos vasculares. Su evaluación y manejo deben ligarse a los correspondientes mecanismos fisiopatológicos.

Arteria carotídea
Su compromiso identifica a los pacientes con riesgo elevado de infarto de miocardio y ACV. Su manejo consiste en disminuir los factores de riesgo para la aterosclerosis y trombosis; los antihipertensivos, hipolipemiantes y antiagregantes plaquetarios reducen el riesgo de ACV. Los IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) también reducen este riesgo en los pacientes de alto riesgo.

Patología aórtica
Los trastornos relacionados con aterosclerosis son la patología oclusiva, el aneurisma, la disección, el hematoma intramural y la úlcera penetrante. El aneurisma asociado con aterosclerosis ocurre en la aorta torácica descendente y en la abdominal. Los factores de riesgo para este último son la edad avanzada, tabaquismo, hipertensión, algunos antecedentes familiares y la presencia de aterosclerosis en otros lechos. La consecuencia más temida del aneurisma aórtico es su ruptura. La probabilidad de supervivencia es inversamente proporcional al tamaño. Los AAA de diámetro superior a 5.5 cm deberían repararse quirúrgicamente, dado que su riesgo de ruptura excede la mortalidad intraquirúrgica. 

El tratamiento médico está orientado a reducir el infarto de miocardio, con la interrupción del tabaquismo, reducción de colesterol y control de la presión arterial; su diagnóstico requiere un elevado índice de sospecha clínica y la inmediata realización de un estudio por imágenes para confirmarlo o descartarlo. El manejo inicial de la disección aórtica consiste en la administración de antihipertensivos; el pronóstico de los pacientes con disección aórtica distal generalmente es mejor con tratamiento médico, observándose lo contrario en la disección de la aorta proximal.

Estenosis de la arteria renal
Los objetivos del tratamiento son la reducción de la presión arterial, la conservación del riñón, o ambos. En pacientes seleccionados se emplean los fármacos que inhiben el sistema renina-angiotensina.

Patología arterial periférica
Es un marcador de la arterosclerosis sistémica; implica mayor riesgo de infarto de miocardio, ACV y muerte. Los síntomas consisten en una reducción de la velocidad de la marcha o del recorrido, claudicación intermitente o isquemia grave de miembros inferiores. Para reducir las complicaciones cardiovasculares se recomiendan modificaciones en el estilo de vida, en los factores de riesgo, y el uso de medicación antiagregante. La interrupción del tabaquismo reduce el riesgo cardíaco y el de progresión a isquemia grave de miembros inferiores y amputación. También se recomiendan los hipolipemiantes y antihipertensivos. Debe instaurarse un intenso control de la glucemia. El tratamiento específico para mejorar la capacidad funcional en los pacientes con claudicación intermitente consiste en la rehabilitación supervisada, farmacoterapia y revascularización; esta última se indica para mejorar los síntomas y la calidad de vida en estos pacientes y evitar la amputación en aquellos con isquemia grave de miembros inferiores.

VI. Revascularización

Aorta
Los AAA se presentan hasta en el 5% de los hombres mayores de 65 años; la mayoría son pequeños y solo requieren observación frecuente. El riesgo de ruptura es muy bajo si el diámetro es menor de 4 cm, pero aumenta exponencialmente si excede los 5 cm. El tratamiento quirúrgico está indicado ante la evidencia objetiva de una expansión rápida, o si el diámetro supera los 5.5 cm; se ha difundido el uso de los injertos endógenos. Los aneurismas de la aorta torácica, de pronóstico más desfavorable, mejoran con el tratamiento médico y la revascularización percutánea.

Arterias renales
Indicada en pacientes con hipertensión arterial descontrolada y deterioro de la función renal. Se recomienda la reparación percutánea.

Carótidas
Se han obtenido grandes avances en el tratamiento médico y la revascularización percutánea. Aun no se ha dilucidado cuál es el grupo de pacientes que
presenta mayores beneficios.

Revascualarización arterial periférica
Deben ser operados los aneurismas de aorta abdominal que superan los 3 cm. Cabe la misma aplicación para el compromiso extenso de las arterias femoral y poplítea.

Recomendaciones

Es necesario, refieren los autores, instaurar grupos de trabajo interdisciplinario y establecer un consenso en términos de nomenclatura, definiciones y cuantificaciones, además de fomentar la conciencia pública y profesional sobre la patología; para ello, concluyen, se requiere financiación de parte de fuentes diversas.