Escolha sabiamente na COVID-19: para pacientes e médicos

A pandemia de COVID-19 produziu efeitos devastadores em todo o mundo, com o coronavírus infectando mais de 170 milhões de pacientes e causando mais de 3,5 milhões de mortes em 1º de junho de 2021. Medo e ansiedade resultante entre o público e o tratamento de médicos frequentemente levou a mudanças rápidas nas práticas clínicas e nas decisões de triagem hospitalar, muitas das quais não baseadas em evidências e frequentemente prejudiciais.

Grandes variações em nível global e regional ocorreram nas orientações relacionadas ao uso de máscaras, protocolos de teste, vacinação e triagem de pacientes (tanto admissão hospitalar quanto encaminhamento para unidade de terapia intensiva), bem como o uso de vários produtos farmacêuticos intervenções no tratamento de pacientes com COVID-19. Muitos desses desvios dos cuidados de saúde baseados em evidências resultam em danos substanciais, desviando esforços e recursos das melhores práticas baseadas em resultados e baseadas em dados para aquelas que são de eficácia questionável e até mesmo prejudiciais.

Como muitos países continuam a experimentar ondas repetidas de COVID-19, é importante identificar abordagens práticas baseadas em evidências e que podem ser implementadas no mundo real para otimizar o uso de recursos e melhorar os resultados. Embora importantes em todo o mundo, são cruciais em países de renda baixa e média, onde os recursos são escassos.

A iniciativa Choosing Wisely foi iniciada para promover conversas entre pacientes e médicos sobre como evitar intervenções médicas desnecessárias. A missão de Choosing Wisely é ajudar pacientes e médicos a escolher cuidados baseados em evidências, não duplicados, livres de danos e verdadeiramente necessários.

Ele funciona criando listas de "coisas que médicos e pacientes precisam questionar", algo que é particularmente apropriado para respostas de saúde pública e decisões de gerenciamento na atual pandemia. Em resposta ao uso generalizado de práticas não baseadas em evidências, iniciamos o Choosing Wisely for COVID-19 para identificar as "melhores decisões" para o público em geral, pacientes e médicos.

1. Devo usar uma máscara bem ajustada sempre que estiver em público?

Uma revisão sistemática e meta-análise de 10 estudos observacionais ajustados (n = 2.647) e 29 não ajustados (n = 10.170) mostraram que o risco de infecção foi significativamente reduzido com máscaras (odds ratio ajustado (ORa), 0,15 e intervalo de confiança de 95% intervalo (IC), 0,07–0,34, para estudos ajustados; razão de chances (OR), 0,34 e IC de 95%, 0,26–0,45, para estudos não ajustados). As máscaras N95 foram associadas a maiores reduções de risco do que as máscaras cirúrgicas ou outras. O mascaramento duplo é preferível ao mascaramento único, a menos que as máscaras sejam N95.

2. Evite lugares lotados, especialmente dentro de interiores

Uma revisão sistemática e meta-análise de 9 estudos observacionais ajustados (n = 7782) e 29 não ajustados (n = 10,736) mostraram que o risco de infecção foi significativamente reduzido com uma distância física> 1 metro (ORa, 0,18 e IC 95% , 0,09 a 0,38, para estudos ajustados; OR, 0,30 e IC de 95%, 0,20 a 0,44, para estudos não ajustados). Quanto maior o distanciamento físico, menor a possibilidade de infecção. Manter a ventilação adequada abrindo janelas e portas é uma medida importante para diminuir a propagação da infecção.

3. Faça o teste de sintomas de COVID-19 e isole-se em casa se os sintomas forem leves

Recomenda-se o teste precoce e o isolamento em casa se alguém apresentar sintomas de COVID-19, como febre, dor de garganta, tosse, perda do olfato e/ou paladar. O teste permite uma estratégia de rastreamento e isolamento que é eficaz no controle da propagação posterior. Se alguém apresentar esses sintomas e não tiver acesso a instalações de teste confiáveis, um diagnóstico sindrômico pode ser feito. A maioria dos pacientes pode ser tratada em casa e se recuperar bem com monitoramento regular da temperatura e saturação de oxigênio. As únicas intervenções necessárias são manter a hidratação (muitos fluidos orais) e medicação para febre e dores no corpo.

4. Busque ajuda médica se tiver dificuldade para respirar ou se a saturação de oxigênio for menor que 92%

Pacientes que estão sem fôlego em repouso ou após o exercício, ou aqueles com uma saturação de oxigênio de <92% ou aqueles com uma queda > 4% na saturação de oxigênio após um teste de esforço devem procurar ajuda médica e devem ser avaliados adequadamente para tratamento médico em ambientes hospitalares e não hospitalares. Deitar de bruços ajudará a melhorar a saturação de oxigênio.

5. Seja vacinado assim que for elegível, mesmo se você já teve COVID-19 no passado

Vários estudos randomizados demonstraram a eficácia de várias vacinas aprovadas na prevenção da infecção por SARS-CoV-2 e doenças graves e mortalidade devido a COVID-19. A vacinação continua sendo uma estratégia extremamente eficaz em nível populacional para a prevenção e mitigação de COVID-19. Esta recomendação se aplica mesmo se alguém já teve COVID-19 no passado.

6. Não prescrever terapias não comprovadas ou ineficazes para COVID-19

Atualmente, não há dados que apoiem ​​o uso de favipiravir, ivermectina, azitromicina, doxiciclina, oseltamivir, lopinavir - ritonavir, hidroxicloroquina, itolizumabe, bevacizumabe, medicamentos fitoterápicos IFNuv-α plasmáticos para o tratamento de COVID-19. Atualmente, a OMS não recomenda nenhum desses. Essa lista deve ser revisada à medida que novas evidências surgem.

7. Não use medicamentos como remdesivir e tocilizumabe, exceto em circunstâncias específicas onde eles podem ser úteis.

O tocilizumabe é útil apenas em pacientes gravemente doentes, em uso de esteroides, com sinais de inflamação e com necessidades crescentes de oxigênio. O uso em outras situações clínicas não é benéfico e pode ser prejudicial. Remdesivir é marginalmente eficaz na redução do tempo de recuperação em adultos, quando administrado precocemente a pacientes que requerem oxigênio em alguns estudos, mas não em outros. Não reduz a mortalidade e não é indicado em outras situações clínicas.

8. Use esteróides com sabedoria apenas em pacientes hipóxicos e monitore os níveis de açúcar no sangue para mantê-los na faixa normal

Ensaios clínicos randomizados mostraram benefícios com o uso em curto prazo (5-10 dias) de esteróides como a dexametasona (6 mg por dia) em pacientes COVID-19 que requerem oxigênio. Quanto mais doente estiver o paciente, maior será o benefício. Outros equivalentes de esteróides, como metilprednisolona (16 mg duas vezes ao dia) ou prednisolona (20 mg duas vezes ao dia) podem ser usados. Os esteróides não trazem benefícios e podem prejudicar os pacientes que não precisam de oxigênio. Não há dados que apoiem ​​o uso de esteróides por mais tempo (> 10 dias) ou uma dose maior de esteróides. É importante manter o controle glicêmico em pacientes que tomam esteróides para reduzir o risco de infecções fúngicas secundárias, como mucormicose.

9. Não realize investigações de rotina que não orientem o tratamento, como tomografias computadorizadas e biomarcadores inflamatórios.

Não há dados que respaldam ​​o uso rotineiro de tomografias computadorizadas de tórax, escores de tomografia computadorizada ou biomarcadores inflamatórios, como ferritina, IL-6, LDH e procalcitonina para classificar a gravidade da COVID-19 ou orientar os protocolos de tratamento.

10. Não ignore a gestão de doenças críticas não COVID-19 durante a pandemia.

Vários estudos mostraram que o atendimento a doenças como câncer, tuberculose e doenças cardíacas e renais, e condições como saúde mental, parto, atendimento perinatal e imunização infantil, foi afetado durante a pandemia. Isso tem sérias implicações para seus resultados. Os serviços essenciais de saúde devem continuar a ser fornecidos durante qualquer pandemia. Por exemplo, estima-se que a suspensão dos serviços de câncer causará mais mortes do que as devidas ao COVID-19 durante a pandemia.

As recomendações da Choosing Wisely para a prevenção, cuidado e controle de COVID-19 incluem as melhores evidências disponíveis hoje e abordam práticas que são comuns, ineficientes, de baixo valor ou prejudiciais na resposta a COVID-19 em vários países. Todas as recomendações são baseadas em fortes evidências e podem melhorar os resultados do controle da pandemia globalmente. Isso é especialmente relevante em países de baixa e média renda, onde os recursos são escassos, os gastos públicos com saúde pública são baixos e a utilização ideal é crucial.

Ressaltamos que essas recomendações não têm como objetivo substituir os protocolos de tratamento. Em vez disso, objetivam promover a tomada de decisão compartilhada por pacientes e médicos e fornecer orientação para o tratamento de médicos e do público em geral.

A lista de consenso de recomendações para o controle COVID-19 tem várias implicações.

Em primeiro lugar, fornece orientação ao público em geral sobre medidas simples que podem reduzir o risco de contrair COVID-19. Enfatiza-se a importância do uso adequado de máscaras, evitando locais lotados e promovendo ventilação adequada em ambientes internos, com base no crescente entendimento da transmissão da SARS-CoV-2.

Em segundo lugar, a lista de consenso fornece orientação prática para os pacientes sobre o que fazer quando desenvolverem sintomas ou teste positivo para COVID-19, incluindo o reconhecimento de sintomas e sinais que requerem atenção médica. A orientação para os pacientes é importante, pois os sistemas de saúde também devem adotar um sistema de triagem hospitalar em que os pacientes com doenças leves a moderadas não sejam admitidos no hospital, portanto, leitos hospitalares preciosos são reservados para pacientes com doenças mais graves.

Em terceiro, a lista de consenso fornece recomendações claras ao público em geral sobre vacinação, visto que as vacinas fornecem o caminho mais importante para o controle da pandemia.

Quarto, a lista de consenso incentiva os médicos a tomarem decisões de tratamento baseadas em evidências e em resultados que otimizarão os recursos e evitarão o desperdício. Ao disseminar essas recomendações, também a lista desencoraja a prática médica defensiva de médicos que temem litígios ou críticas se não tratarem pacientes com terapias não comprovadas.

Finalmente, enfatiza-se a importância de manter áreas essenciais de saúde não COVID-19, como câncer, tuberculose, doenças renais e cardíacas, saúde mental e saúde reprodutiva, mesmo durante grandes pandemias, pois as consequências de não fazê-lo são terríveis. Durante as ondas subsequentes da pandemia, as decisões políticas devem garantir que, embora o cuidado com o COVID-19 seja mantido, a prestação de outros serviços essenciais de saúde continue ininterrupta.