Erros médicos e transparência

A Sra. Z. é uma mulher de 45 anos que, recentemente, foi diagnosticada com câncer de mama. Há sete meses, ela relatou um nódulo mamário ao Dr. C., seu médico de atenção primária. O médico notou uma área cística, mas, como a Sra. Z. estava prestes a iniciar seu ciclo menstrual, o Dr. C. recomendou uma reavaliação. Em seguida, o Dr. C. entrou em licença, e o Dr. B. assumiu os cuidados da paciente. A Sra. Z. consultou o Dr. B. várias vezes devido a hipertensão, mas não mencionou o nódulo mamário, e o Dr. B. não percebeu esse problema em seu prontuário. No mês passado, com a pressão arterial controlada, a Sra. Z. perguntou ao Dr. B. sobre o nódulo, observando que estava crescendo. Ela foi posteriormente diagnosticada com câncer e voltou a conversar com o Dr. B.

Responder a um erro médico é uma tarefa assustadora. Clínicos na situação do Dr. B. experimentam as emoções que todo ser humano sente quando algo dá errado: remorso, frustração, vergonha e medo. O perfeccionismo também pode aumentar a relutância dos clínicos em enfrentar problemas.

Tradicionalmente, as recomendações sobre como responder a erros médicos se concentravam principalmente na questão de revelar ou não os erros aos pacientes. Com o tempo, pesquisas empíricas, análises éticas e o envolvimento de partes interessadas começaram a moldar as expectativas — agora incorporadas em programas de comunicação e resolução (CRPs, do inglês “communication and resolution programs”) — de como os profissionais de saúde e organizações devem responder não apenas aos erros, mas a qualquer situação em que pacientes tenham sido prejudicados pelo cuidado médico (eventos adversos). Os CRPs exigem várias etapas: detectar rapidamente eventos adversos, comunicar-se aberta e empaticamente com os pacientes e familiares sobre o evento, pedir desculpas e assumir a responsabilidade pelos erros, analisar os eventos e redesenhar processos para prevenir recorrências, apoiar pacientes e clínicos, e trabalhar proativamente com os pacientes em busca de reconciliação. Nesse paradigma ético moderno, sempre que ocorre um dano, os clínicos e as organizações de saúde são responsáveis por minimizar o sofrimento e promover o aprendizado. No entanto, implementar esse paradigma ético é desafiador, especialmente quando o dano ocorreu devido a um erro.

Historicamente, o médico individual era considerado o “capitão do navio”, sendo o único responsável pelos resultados dos pacientes. As análises bioéticas enfatizavam a natureza fiduciária da relação médico-paciente (ou seja, os médicos estão em uma posição de maior conhecimento e poder) e destacavam que informar pacientes como a Sra. Z. sobre erros prejudiciais apoiava a autonomia do paciente e facilitava o consentimento informado para decisões futuras. No entanto, de acordo com a lei de responsabilidade civil dos EUA, médicos e organizações podem ser responsabilizados e financeiramente obrigados a indenizar por danos quando cometem erros negligentes. Como resultado, as recomendações éticas de transparência foram abafadas por medos de processos judiciais e pagamentos, levando a uma resposta de “negar e defender”.

Vários fatores iniciaram uma mudança de paradigma. No início dos anos 2000, relatórios do Institute of Medicine transformaram a maneira como a profissão de saúde conceituava a segurança do paciente. O imperativo passou a ser criar culturas de segurança que encorajassem todos a relatar erros para possibilitar o aprendizado e promover sistemas mais confiáveis. A transparência assumiu maior importância, uma vez que não se pode corrigir problemas dos quais não se tem conhecimento. O imperativo ético pela transparência foi ainda mais apoiado pelo aumento do consumerismo, que deixou claro que os pacientes esperavam que as respostas ao dano incluíssem a divulgação do ocorrido, um pedido de desculpas, reconciliação e aprendizado organizacional.

Em 2001, a Joint Commission começou a exigir que as organizações de saúde adotassem políticas para informar os pacientes sobre “resultados inesperados”. O Sistema de Saúde de Veteranos de Lexington e a Universidade de Michigan geraram interesse na adoção de CRPs após relatarem sucessos iniciais com seus programas. A Agency for Healthcare Research and Quality catalisou o progresso financiando pesquisas sobre como responder a danos e desenvolvendo o kit de ferramentas de Comunicação e Resolução Ótima.

Duas características da visão dos CRPs sobre a ética da responsabilidade são dignas de nota. Primeiramente, essa conceituação enfatizou que, após a ocorrência de um dano, todos os membros da equipe clínica (por exemplo, técnicos, enfermeiros, médicos) e as organizações de saúde têm o dever de fazer escolhas que minimizem seu impacto. O sofrimento que os pacientes e suas famílias enfrentam devido ao erro prejudicial em si é agravado, e muitas vezes superado, quando não recebem uma resposta transparente, compassiva e responsável. Em segundo lugar, esse paradigma reconhece que colocar essas escolhas em prática é desafiador. No cerne dos CRPs está a codificação do conceito de que, após um erro prejudicial cometido por um clínico ou organização, existe o dever de ajudar os pacientes a compreender o que aconteceu, apoiá-los no enfrentamento e prevenir recorrências, reconhecendo que essa obrigação é fundamental para o respeito e a dignidade devidos a cada paciente. Quando os clínicos e os líderes organizacionais valorizam os princípios subjacentes aos CRPs, podem sentir-se motivados a dar esses passos desconfortáveis.

A pesquisa tem sido fundamental para a expansão dos CRPs. Vários estudos demonstraram que esses podem ter apoio dos médicos e operar sem aumentar o risco de responsabilidade. No entanto, as pesquisas também mostraram que os médicos continuam preocupados com sua capacidade de se comunicar com pacientes e familiares após um erro prejudicial e temem riscos de responsabilidade, incluindo ser processados, ter seus prêmios de seguro de responsabilidade civil aumentados e o evento relatado ao National Practitioner Data Bank (NPDB).

Os CRPs bem-sucedidos geralmente contam com uma equipe formal, priorizam a adesão de clínicos e líderes e envolvem seguradoras de responsabilidade em seus esforços. Além disso, também refletem a colaboração entre grupos de partes interessadas diversas, incluindo defensores dos pacientes, organizações de saúde, advogados de acusação e defesa, seguradoras de responsabilidade, associações médicas estaduais e legisladores. O engajamento contínuo das partes interessadas, que respeita as perspectivas diversas de cada grupo, tem sido vital, dado os pontos de vista muitas vezes opostos que esses grupos defendem.

À medida que os CRPs proliferam, será importante enfrentar alguns desafios e questões em aberto na implementação desse paradigma ético.

Primeiro, as organizações terão que garantir que a implementação dos CRPs esteja alinhada com os princípios éticos e sua própria missão declarada. A implementação incompleta deles é algo comum. Implementar fielmente é especialmente difícil em ambientes com recursos limitados (por exemplo, hospitais de rede de segurança ou clínicas ambulatoriais independentes), áreas urbanas onde o risco de responsabilidade é maior que a média, casos complexos como aqueles em que não está claro se o erro causou dano, e casos de diagnóstico tardio (por exemplo, a extensão desconhecida do dano da Sra. Z. tornaria a conversa com ela mais difícil e complicaria a reconciliação). A implementação incompleta alimenta as preocupações dos críticos de que os CRPs são meramente programas de gerenciamento de sinistros para erros prejudiciais óbvios. Os conselhos de administração e os líderes administrativos das organizações de saúde devem priorizar e fornecer recursos adequados para seus CRPs, incluindo treinamento para executivos, líderes de programas e gerentes de risco. Resta saber se os líderes organizacionais demonstrarão o comprometimento necessário para garantir que a implementação dos CRPs seja ética e consistente.

Um segundo desafio importante é a interface com o sistema de responsabilidade médica. É encorajador que várias seguradoras de responsabilidade agora apoiem os CRPs. No entanto, uma forte barreira tem sido o medo do risco de responsabilidade e a dificuldade de mudar processos de gerenciamento de sinistros antigos, mesmo entre seguradoras que dizem estar entusiasmadas com essa abordagem. Por exemplo, uma função importante das seguradoras é defender reivindicações. De quem deve prevalecer a perspectiva se um provedor acredita que um erro prejudicial foi cometido, mas a seguradora acredita que o evento é defensável? Além disso, os CRPs podem resolver casos de forma apropriada em nome de uma organização devido a uma falha do sistema, eliminando a exigência de relatar um médico específico ao NPDB. Essa abordagem é razoável, mesmo que possa dificultar a identificação de médicos que estão repetidamente envolvidos em cuidados de qualidade inferior? Por fim, os pacientes podem ter mais probabilidade de receber uma compensação maior quando representados por advogados, mas pode ser cara e difícil de encontrar. Que papel os CRPs devem desempenhar em encorajar os pacientes a buscar representação e ajudá-los a encontrar um advogado?

Terceiro, as organizações precisam descobrir como equilibrar o compromisso com a transparência e os privilégios e acordos de proteção. É um tanto paradoxal que, embora os CRPs estejam enraizados em um compromisso com a transparência, investigações sobre possíveis erros possam ser envoltas em sigilo. A melhoria da qualidade, a revisão por pares e os privilégios advogado-cliente criam “espaços seguros” para que as organizações examinem os desafios da qualidade do atendimento, mas esses privilégios podem inibir o fluxo de informações para os pacientes e o público. Além disso, muitos acordos de indenização são acompanhados de acordos de confidencialidade, que podem limitar severamente o que, se é que algo, os pacientes e as famílias podem dizer sobre o evento que os afetou. Essas restrições, por sua vez, podem tanto exacerbar o sofrimento dos pacientes quanto inibir a prevenção de erros em outras organizações, contrariando os objetivos maiores dos CRPs. Quão públicas deveriam ser as descobertas das investigações e a resolução final de um caso de CRP?

Um quarto desafio é garantir que programas voltados à promoção da transparência não levem a consequências não intencionais. A comunicação aberta com os pacientes é fundamental. No entanto, clínicos bem-intencionados às vezes têm pressa em ser abertos com os pacientes, mas não se preparam e acabam compartilhando informações que são imprecisas e especulativas, ou são percebidos como carentes de empatia. A confiança do paciente que é perdida durante essas primeiras conversas é quase impossível de recuperar. Como as organizações podem encontrar o equilíbrio certo entre encorajar tanto a abertura quanto a disciplina nas comunicações sobre danos com pacientes e familiares, sem fazer com que os clínicos questionem a sinceridade do CRP de sua organização?

Apesar desses desafios, os CRPs são cada vez mais reconhecidos como o padrão para responder a erros. Recentemente, o Grupo de Trabalho sobre Segurança do Paciente do Conselho de Assessores de Ciência e Tecnologia do Presidente (PCAST) apresentou publicamente suas recomendações ao PCAST para “Um Esforço Transformador pela Segurança do Paciente”. O grupo de trabalho recomendou que os Centros de Serviços Medicare e Medicaid exijam a implementação de CRPs para alcançar a resolução em casos de dano ao paciente. Mandatos regulatórios que exijam que as organizações implementem CRPs baseados em evidências e demonstrem uma implementação confiável parecem inevitáveis.

A medicina existe como um bem público, com a expectativa de que a profissão se autorregule. Hoje, na esteira de todos os erros prejudiciais, os princípios bioéticos exigem que os clínicos e as organizações de saúde demonstrem transparência, compaixão e responsabilidade e atendam proativamente às necessidades dos pacientes. Essas etapas não só podem aumentar a confiança no sistema de saúde, mas também ajudar a melhorá-lo.