Error en Medicina

El Error en Medicina en la Argentina, a 5 años del “To err is human” en USA.
Dr. Berstein Pascual Horacio.

“La realidad no está sujeta a juicios de valor, sólo es posible su comprensión para poder adaptarse a ella”. P. Belohlavek

Esta verdad es totalmente aplicable al abordar el tema del error en medicina y la seguridad de los pacientes tanto en USA y otros países desarrollados, como en Argentina. Pero para no errar en el diagnóstico de la realidad, es necesaria una visión sistémica y un pensamiento unicista.

Lo primero nos permitirá identificar y definir cuáles son los elementos que constituyen el sistema (en este caso el de Salud) donde los errores se cometen, cómo son los procesos que favorecen su producción y cuáles serían los procesos con los cuales se los podría erradicar o al menos disminuir. También aportará elementos e información sobre el medio o el entorno del suprasistema que lo contiene y de los otros sistemas con quienes posee interfaces importantes. Profundizar en el análisis de los procesos proveedor-cliente, dentro de cada procesos macro, no sólo permitirá identificar en qué etapa del proceso se comete la falla o desliz, sino que favorecerá el reconocimiento de la satisfacción de cada cliente interno, sin la cual nunca estará satisfecho el cliente final, externo, o paciente en este caso. Además, sería imposible pensar en la seguridad de los paciente en un medio y con procesos inseguros para el personal; refiriéndonos no sólo a la seguridad física, sino también a la jurídica.

En relación al pensamiento unicista esto implica ver una integración en todos los elementos de la realidad, incluso la del observador.

Para enfrentar o aproximarnos a la realidad se definen cuatro conjuntos de pensamientos.

El operativo, que utiliza la analogía funcional.
El funcional, que agrega a ésta la homología temática.
El científico, que relaciona ciencias para encarar una solución.
El conceptual, cuya acción está orientada a comprender la realidad en sus esencias.
El pensamiento estratégico, que integra a los cuatro anteriores, consiste en incorporar nueva información, asimilarla, llegar a su esencia, para luego relacionarla en abstracto y tener la capacidad de asociarla a acciones posibles en la realidad. La materia prima para todos ellos es la información.

Con este enfoque, se realizó una revisión de más de un centenar de reportes, libros, trabajos, publicaciones, leyes, jurisprudencias, etc., pertinentes en cuanto a la temática algunos y necesarios otros para evaluar escenarios foráneos y propios. De ellos se transcriben a continuación algunos títulos, aunque en general es más importante conocer cuáles fueron los asuntos o cuestiones analizadas.

- To err is human; Making Health Care Safer.
- Crossing the Quality Chasm.
- Patient Safety: Achieving a New Standard of Care. Global Patient Safety Challenge for 2005-2006.
- Evolución histórica de la Medicina.
- Los distintos modelos de Salud en el mundo.
- The Managed Care y el Sistema de Salud Argentino.
- La crisis de los Seguros de Mala Praxis de California.
- La evolución de la Mala Praxis en Argentina.
- Los derechos del adolescente y la confidencialidad en USA y en la Argentina.
- Evolución de la filosofía de la Calidad en la Argentina y el mundo. Normas ISO. Premios a la Calidad.
- Reformas legislativas nacionales en Mala Praxis.
- Marco estratégico y político para la Salud de los argentinos.
- Programa Nacional de Garantía de la Calidad en la atención médica en Argentina.
- Rol de las Instituciones Científicas. Colegios de Médicos. Asociaciones de Profesionales.
- Derechos de los beneficiarios de Obras Sociales.
- La justicia y el derecho a la salud.
- Las leyes de riesgo de trabajo.
- La Medicina basada en la evidencia.
- La certificación y la acreditación.
- La seguridad en general en la Argentina.
- Las etapas de la evolución social.
- La lógica del comportamiento humano.

El tema del error en medicina adquiere relevancia internacional luego del reporte “To err is human” del Institute of Medicine de USA que en 1999 publicó cifras alarmantes en cuanto a cantidad de errores, sus consecuencias y costos en los Estados Unidos de América. El IOM (Institute of Medicine) es una organización sin fines de lucro, que tiene como misión explícita, dentro de la National Academies, la de asesorar sobre todos aquellos aspectos relacionados con el mejoramiento de la salud, trabajo que realiza con investigadores y científicos en comités que son los encargados de producir los reportes. Para aquellos no familiarizados con el reporte se transcribe algunos de los datos estadísticos publicados:
98.000 personas fallecidas en los hospitales por año en USA, según proyección del estudio de Nueva York, con 3,7% de eventos adversos en hospitalización, de los cuales 13,6% condujeron a fallecimientos y 2,6% a importante incapacidad permanente, de estos 58% eran previsibles. El 27% de los errores fue por negligencia y de estos uno de cada cuatro fueron mortales.

La proyección según el estudio realizado en Colorado – Utah estimó 44.000 personas fallecidas en hospitales por año, 2,9% de eventos adversos, de los cuales 6,6% condujeron a fallecimiento. 29,2% de los errores fue por negligencia, de estos uno de cada once fueron mortales y el 53% era previsible.

En ambos estudios las personas fallecidas por errores médicos superaron a las de accidente de tránsito por vehículos a motor, por cáncer de mama o HIV-Sida.
Otros datos a conocer fueron:

7.391 personas fallecidas en 1993 por errores en la medicación.
Aproximadamente una operación en el lado incorrecto en el país por día.
3% de errores medicamentosos en terapias infantiles.
4,2% de eventos adversos por medicación en ambulatorio.
20% de errores en las soluciones endovenosas preparadas por enfermería.
45,8% de eventos adversos en terapias.
14% de paros cardíacos consecutivos a eventos adversos, de los cuales el 50% era previsible.

Se estimó, un 4% del costo Nacional en Salud por eventos adversos. Aproximadamente 17.000 millones de dólares según el estudio de Colorado y 29.000 millones de dólares en el estudio de Nueva York, sería el costo prevenible por errores en internación.

El objetivo del IOM, reducción en 5 años de los errores médicos en un 50%, parecería no se ha alcanzado, pese a que en respuesta a la repercusión del mismo el 7 de diciembre de ese mismo año (1999) el propio presidente Bill Clinton ordenó a las agencias y departamentos federales trabajar enérgicamente para que en 90 días se eleve la lista de actividades necesarias para mejorar la seguridad de los pacientes y desde esa fecha se está trabajando en casi todos los niveles, incluso con apoyo legislativo.
En noviembre de 2004, en el N. Eng. J. Med. (351;20) refieren que en la Encuesta Nacional realizada a cinco años del reporte:1/3 de los encuestados denunciaron experiencias personales con consecuencias serias. Más del 55% respondieron que no estaban satisfechos con la calidad del Sistema de Salud, en comparación con el 44% que no lo estaba cuatro años atrás. 40% pensaba que la calidad de la Salud había empeorado,  sólo 17% que había mejorado, y 50% estaba preocupado por su seguridad al ingresar al Sistema de Salud.

La conclusión de los autores fue que si no se aceleran y expanden los esfuerzos, persistirá la falta de confianza en el Sistema de Salud.

A nivel mundial, la Asamblea de la World Health Organization en el año 2002 adoptó una resolución solicitando a los países miembros a prestar especial atención al problema de la seguridad de los pacientes y en octubre de 2004 crea la Alianza Mundial para la Seguridad de los pacientes, con el lema “first do no harm” (primero no dañar) para reducir accidentes y el riesgo de errores en los Sistemas de Salud.

En Argentina, la única institución que está trabajando orgánicamente, con la seriedad, rigor científico y mesura que el tema requiere es la Academia Nacional de Medicina, con su Comité de error en Medicina y Seguridad del Paciente, del Centro de Investigaciones epidemiológicas, quienes ya organizaron su primera jornada, crearon su página Web (www.errorenmedicina.anm.edu.ar) y editan desde julio de 2004 un boletín mensual. Actualmente con un subsidio del Ministerio de Salud de la Nación está efectuando un estudio en cuatro instituciones del país sobre error en medicina y seguridad de los pacientes.

Y algunas asociaciones científicas han incorporado el tema en sus publicaciones, congresos y jornadas.

En lo personal, atento el aumento de los juicios por mala praxis y la información confusa sobre ésta y el error, sobre todo en los medios de prensa, decidí abordar el tema tabú “El error médico”, publicando el libro que incluye los aspectos médicos, medico legales y jurídicos, convencido de la necesidad del cambio hacia la cultura de la Calidad y la Seguridad de los pacientes.

Si evaluamos el tiempo de llegada de la información gracias a la globalización, podemos decir que está fue bastante más rápida de lo que podíamos prever, en relación a otros conocimientos o avances científicos; y esto tiene implicancias significativas.

No obstante la gran tentación a la que incitan los informes del IOM y otras instituciones americanas que están trabajando sobre el tema, la hipótesis de trabajo, basada en nuestra realidad en la Argentina, es que copiar dichas estrategias como si fuesen recetas o algoritmos sería un completo fracaso. No así utilizar la esencia de las mismas para elaborar nuestra propia estrategia, adaptada a nuestro medio, nuestra cultura y nuestros profesionales, trabajando lenta pero firmemente sobre la cultura del error en medicina y la seguridad de los pacientes y sin esperar resultados significativos en los próximos 5 años. Esta hipótesis surge de analizar la información revisada, despejando las variables útiles de las irrelevantes y las constantes, y de utilizar el pensamiento unicista descripto al comienzo.

Salvo que ocurra una crisis significativa o alguna situación emergente que obligue a conductas reactivas de defensa, partiendo de la base de que los individuos o las sociedades producen cambios sólo cuando no soportan más un estado anterior, no es esperable una gran o rápida transformación.

Analizando la filosofía japonesa de la atención centrada en el cliente, donde el que necesita pide o exige, los pacientes serán finalmente, por si, por sus representantes o por otro medio, los que generarán el cambio.
En el fondo, no se puede descartar que la divulgación del To err is human tuviese como uno de sus objetivos contribuir a acelerar el proceso de cambio en USA por ese mecanismo.

Se consideró también en qué etapa de la evolución social está USA u otros países desarrollados en comparación con la Argentina, observando que los primeros están en la etapa de Cultura o Idealismo, muy distintas a la del Individualismo en que está sumida la Argentina, donde se maximiza la libertad en un estado aparente de libertinaje, con una expansión inestable al carecer de estructura y con una distribución caótica de la riqueza.
Naturalmente el ser humano busca la libertad y al alcanzarla quiere la seguridad y viceversa. Pero las sociedades maduras han aprendido que tener ambas simultáneamente no es posible, siendo las conductas de sus integrantes distintas a las de los países subdesarrollados o en vías de desarrollo.

Dadas las implicancias éticas del tema, y utilizando el análisis multivariable tridimensional del humano que comete errores, podemos afirmar que según predomine la fuerza de su ello, de su superyo o de su yo, se podrá predecir cuál será su conducta o reacción ante los errores en medicina y cuál será su ética, la que de última decidirá sus conductas, lo que permitirá agruparlos en cuatro grupos básicos: los amorales, los legalistas, los simpatizantes y los convencidos; las éticas individuales influirán en las grupales y éstas en el cambio cultural deseado.

Un elemento que también se tuvo en cuenta fue saber, según la pirámide de Maslow, qué tipo de necesidad se trata de satisfacer. Obviamente es a la segunda en importancia, luego de las fisiológicas, cual es la seguridad, encontrándose por encima y en orden ascendiente las sociales, las de estima y las de realización.

Según Maslow las personas tienden a satisfacer una necesidad superior sólo cuando las inferiores están cubiertas. El hecho puntual es que las sociedades desarrolladas pensaban que los sistemas de salud eran seguros y al tomar conciencia que no los son obviamente entran en conflicto tratando que su necesidad y/o derecho a la seguridad vuelva a estar cubierto en el menor tiempo posible. Y cuando hablamos de seguridad de los pacientes no sólo nos referimos a minimizar los errores de los profesionales de la salud sino de hacer más seguro a todo el sistema de salud.

Surge aquí claramente la distinta ubicación en la pirámide para la mayoría de nuestra población en comparación a la mayoría de los EE.UU. No es lo mismo saber que la seguridad en salud es una de las tantas seguridades que no tienen satisfechas a tomar conciencia de que algo que pensaba era seguro, no lo es.

Pero además el análisis de este tan interesante tópico permite entender algunos aspectos relacionados con el tema del error en medicina, como es la medicina defensiva, las actitudes corporativas ante la inseguridad jurídica, el abandono de la profesión y/o especialidades de riesgo, y hasta el propio temor de los profesionales de la salud cuando se convierten en pacientes. Es la búsqueda de la seguridad.

La influencia y persistencia aún del Modelo Médico Hegemónico donde el médico omnipotente y el paciente sumiso crean una relación médico paciente asimétrica, también fue aceptada como un factor negativo que debe modificarse totalmente antes de intentar cualquier estrategia de cambio. Esto sólo será posible cuando el paciente se convierta en socio tanto para las decisiones, como para las responsabilidades, compartiendo las informaciones sobre la inseguridad de los sistemas de salud y ayudando a resolverlas.
Para finalizar, el listado de algunos de los elementos tomados en cuenta para validar nuestra hipótesis, debemos mencionar que tanto nuestra propia historia como la universal nos aportan valiosa información. Como remontarnos hasta el código de Hammurabi (1800 A.C.) y encontrar allí el origen de la responsabilidad profesional sin influencias de abogados o periodistas. O descubrir con agrado que el lema de la Alianza Mundial para la Seguridad de los pacientes utiliza una de las enseñanzas de Hipocrates (400 A.C.) “first do not harm”. ¿Será que lo nuevo es lo viejo entrando por otra puerta?

Los otros hallazgos, los de nuestra propia historia y más reciente, son lapidarios en relación a copiar estrategias que en otros países fueron exitosas, el managed care, las AFJP, las ART, el uso de los cinturones de seguridad, de las luces bajas, la verificación técnica vehicular, la certificación y la categorización, los programas de calidad, el consentimiento informado, los derechos de los adolescentes para consentir y la confidencialidad, la medicina basada en la evidencia, la procreación responsables, la atención primaria de la salud, la habilitación de establecimientos (como Cromañon), etc., son sólo algunas de ellas.
Desde la humildad, ante la personal visión de nuestra realidad, lo que se propone es una actitud proactiva, comenzando con cambios pequeños o medianos que no generen mucha resistencia ni impliquen un costo psicológico importante. Trabajar en el pregrado y el post grado reciente. Que cada organización de salud realice su propio análisis FODA (fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas) para trabajar sobre la cultura del error en medicina y la seguridad de los pacientes.

Utilizar parte del camino que iniciaron quienes realizan calidad de la atención médica y algunas de sus herramientas cuales son la mejora continua y los grupos de avanzada.
Vencer el tabú de hablar sobre los errores, analizando los mismos no para encontrar culpables sino para determinar por qué ocurrieron.

Abrir nuevas líneas de investigación que incluyan los aspectos psicológicos, filosóficos, sociales, culturales, económicos, legales, educativos, etc., que nos permitan entender por un lado por qué se producen los errores y por el otro cuáles serían las estrategias para trabajar sobre ellos y sobre el personal de salud en el corto, mediano y largo plazo en nuestro país.

En el mientras tanto no debemos olvidar que la sociedad nos está observando y que debemos diferenciar el error médico del error médico por negligencia, y que si queremos gozar de la confianza de antaño debemos asegurar que nunca se antepondrá al derecho de nuestros pacientes ningún interés personal o corporativo que genere siquiera la mínima duda de nuestra integridad ética y moral.