Introducción |
El sarampión es una enfermedad viral altamente contagiosa (índice de contagio cercano al 100 %) que se transmite principalmente por vía aérea. Para que se produzca la infección, basta con que una persona permanezca 2 horas en una habitación en la que haya estado una persona infectada.
El sarampión presenta una alta tasa de complicaciones (hasta un 30 %). Particularmente en personas inmunodeprimidas, la enfermedad puede ser grave y causar la muerte. En caso de infección en la primera infancia (menores de 5 años), el riesgo de panencefalitis esclerosante subaguda (PEES) como secuela mortal a largo plazo es alto (aproximadamente de 1:1300 a 1:3300).
El sarampión causa un debilitamiento del sistema inmune a largo plazo, ya que células de memoria B y T, ya formadas contra otros patógenos, se destruyen, lo que reduce la diversidad de anticuerpos (lo que se conoce como amnesia inmunitaria).
La infección por sarampión comienza con fiebre, conjuntivitis, rinorrea y tos. A partir del segundo o tercer día, la fiebre aumenta y aparece un enantema en la mucosa bucal (pequeñas manchas blancas de Koplik). A esto le sigue el característico exantema maculopapular confluente, que comienza en la cara y detrás de las orejas y dura de 4 a 7 días. Entre el quinto y séptimo día de la enfermedad, la fiebre disminuye.
En las personas vacunadas, los síntomas pueden ser menos pronunciados o presentarse de forma aislada.
Los humanos son los únicos huéspedes naturales del virus del sarampión (VS). Desde hace décadas existe una vacuna segura y fiable contra el sarampión. Una revisión Cochrane reciente informa una eficacia de la vacuna del 96 % después de dos dosis.
Cuanto más pequeño es el niño, mayor es el riesgo de complicaciones de la enfermedad. El riesgo vuelve a aumentar en adultos mayores de 20 años. Se describe meningoencefalitis en uno de cada 1000 casos y neumonía en 11 de cada 1000 pacientes.
Protección y recomendaciones de vacunación |
La gran mayoría de los casos de sarampión no están suficientemente vacunados contra el sarampión. Todavía se asume que la inmunidad inducida por la vacuna contra el sarampión es de por vida. Los efectos secundarios graves de la vacuna triple vírica son poco frecuentes. Para las convulsiones febriles, se calculó un riesgo atribuible inducido por la vacuna de entre un caso por cada 1150 y un caso por cada 1700 dosis. Para la púrpura trombocitopénica idiopática, se estimó en aproximadamente un caso por cada 40 000 dosis de triple vírica administradas.
Los datos del seguimiento de la vacunación muestran que la vacunación contra el sarampión a menudo no se administra tan pronto como debiera. Las vacunas faltantes se recuperan al comenzar la escuela.
Objetivo mundial de la OMS: eliminar el sarampión y la rubéola |
Todas las regiones de la OMS persiguen el objetivo de eliminar el sarampión. La eliminación puede verificarse independientemente del número de casos notificados si las cadenas de infección desencadenadas por el virus de la rubéola importado se detienen en menos de 12 meses, lo que constituye la interrupción de la transmisión endémica.
El estatus de eliminación se otorga cuando se puede demostrar la interrupción de la transmisión endémica durante un período de 3 años. La vigilancia genómica desempeña un papel importante al estimar la longitud de las cadenas de transmisión.
Para interrumpir de forma sostenible la transmisión endémica y fortalecer la protección comunitaria, más del 95 % de la población necesita estar protegida contra el sarampión. La OMS ha establecido una tasa de inmunización del 95 % como estrategia clave para alcanzar su objetivo de eliminación.
La tasa mundial estimada de inmunización para la primera dosis de la vacuna contra el sarampión (MCV1) aumentó entre 2000 y 2019 del 72 % al 86 %. Como resultado, la incidencia mundial del sarampión se redujo de 145 casos por millón de personas en 2000 a 21 casos por millón de personas en 2020. Según extrapolaciones de la OMS, se evitaron aproximadamente 57 millones de muertes entre 2000 y 2022. Sin embargo, la tasa de inmunización descendió posteriormente a nivel mundial, al 83 % en 2020 y al 81 % en 2021.
En 2022, alrededor de 22 millones de niños en todo el mundo no recibieron la vacuna MCV1 como parte de sus vacunaciones de rutina. La incidencia del sarampión aumentó en 2022 en comparación con 2021, de 17 a 29 casos por millón de personas. En comparación con 2022, el número de casos de sarampión en todo el mundo casi se duplicó en 2023, pasando de aproximadamente 171 000 a alrededor de 323 000 casos.
El descenso mundial de la inmunización se atribuye a la pandemia de COVID-19 y a los conflictos mundiales, que han restringido el acceso. Además, la desinformación sobre la vacunación contra el sarampión afecta la confianza depositada por los padres.
Pruebas de laboratorio para el sarampión |
Aunque el número de casos está aumentando de nuevo, el sarampión es ahora comparativamente poco frecuente. Cuando las tasas de incidencia son bajas, resulta difícil diagnosticar con fiabilidad el sarampión agudo.
Debido al altísimo riesgo de infección, se debe iniciar una investigación diagnóstica inmediatamente tras la aparición del primer caso sospechoso de sarampión, a fin de poder implementar medidas de protección, como la vacunación o la administración de inmunoglobulinas posteriores a la exposición, para contener la propagación. Esto requiere un diagnóstico rápido e inequívoco, idealmente comenzando con el primer caso conocido (caso índice).
Todos los casos sospechosos de sarampión deben notificarse a la autoridad sanitaria competente. También es importante notificar los casos clínicamente sospechosos, incluso en ausencia de confirmación de laboratorio. Ante la sospecha clínica de sarampión, siempre se debe realizar una prueba de laboratorio que detecte directamente el patógeno. Esta prueba confirma el diagnóstico y, además, permite caracterizar los virus circulantes.
La detección directa de VS debe realizarse mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR por su sigla en inglés) en frotis faríngeo y orina. Este método ofrece una certeza diagnóstica significativamente mayor que las pruebas serológicas. La recolección de estas muestras no invasivas las hace más adecuadas para los niños.
La serología de IgM específica para sarampión por sí sola ya no se recomienda para la confirmación de laboratorio, ya que la IgM es detectable solo en aproximadamente el 70 % de los casos durante los primeros 3 días de la enfermedad. El VS se puede detectar en frotis faríngeo aproximadamente 7 días después del inicio de los síntomas y en orina desde el día 3 hasta aproximadamente el día 10.
El VS se divide, según la nomenclatura de la OMS, en 24 genotipos, basándose en la secuencia de nucleótidos de un segmento genómico definido, sin embargo, en 2018, solo los genotipos B3, D4 y D8 seguían en circulación mundial. La tipificación fina es esencial para la vigilancia.
Diagnóstico del sarampión en personas vacunadas |
La inmunidad contra el sarampión se desarrolla mediante la inmunización o después de contraer la enfermedad. Las personas vacunadas con un fallo secundario a la vacuna presentan síntomas típicos atenuados y rara vez experimentan complicaciones.
La infección por sarampión en personas vacunadas solo puede confirmarse de forma fiable mediante la detección del virus mediante PCR. Dado que la carga viral suele ser menor en ellas, se deben tomar muestras de garganta lo antes posible, a más tardar al quinto día, y muestras de orina a más tardar al séptimo día.
Si se sospecha sarampión en una persona vacunada, la serología es útil para identificar la causa de un posible fallo vacunal. El fallo vacunal primario se debe, por ejemplo, a un almacenamiento o administración inadecuados de la vacuna. En estos casos, la vacuna no desencadena una respuesta inmunitaria primaria y la infección sigue la misma evolución que en las personas no vacunadas, también en lo que respecta a las pruebas de laboratorio. Estos casos se caracterizan por una PCR positiva, niveles elevados de IgM y un aumento de los niveles de IgG con baja avidez de anticuerpos (fuerza de unión al antígeno).
El fallo vacunal secundario es consecuencia de una disminución lenta del título de IgG inducida por la inmunización. Tras un nuevo contacto con VS, el aumento del título de IgM puede ser débil o nulo; es típico un resultado de IgG (altamente) positivo con alta avidez debido a la maduración de anticuerpos.
En el 3-5 % de las personas vacunadas, la vacuna viva causa lo que se conoce como sarampión inducido por la vacuna, una reacción vacunal asociada con fiebre y exantema. Mediante una técnica especial de PCR es posible distinguir entre una reacción vacunal y el sarampión verdadero. El sarampión inducido por la vacuna no es contagioso y no requiere medidas adicionales.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa