Articles

/ Published on June 17, 2003

Epidemiología y prevención cardiovascular

Ensayos clínicos latinoamericanos vs. norteamericanos y europeos

Este artículo es un comentario de la publicación del Dr. Mauricio G. Cohen: Latinoamérica en los ensayos clínicos internacionales.

Author: Dr. Mauricio G Cohen

Fuente: Revista Argentina de Cardiología 2003;71:6-15.



En los últimos 15 años se produjo un importante aporte de Latinoamérica con ensayos multicéntricos sobre el empleo de diferentes fármacos orientados al tratamiento de los síndromes coronarios agudos (SCA). Como es sabido, la participación de varias instituciones permite obtener un mayor número de pacientes con mayor grado de homogeneidad lo que redunda en un aumento de la potencia estadística.  El Dr. Cohen desarrolló una investigación en la literatura médica que le permitió seleccionar 3 trabajos publicados entre 2000 y 2001 en los cuales participaron países de América Latina junto con otros del primer mundo.

Uno de estos estudios es el ESSENCE (Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-wave Coronary Events), que enroló a 3171 pacientes de Norteamérica y Europa, participando también Argentina con un total de 256 pacientes. Si bien no hubo diferencias sustanciales en las características de las distintas poblaciones, la evolución clínica de los pacientes de Argentina fue peor con el 14,8% de muerte o infarto agudo de miocardio (IAM) a los 30 días de iniciado el episodio, mientras que en Francia el país que le seguía, estos eventos fueron del 10,5% y en los restantes países no superó el 6%.

El otro estudio analizado fue el PURSUIT (Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy), que comparó en una población de 10.948 pacientes con SCA el epitifibatide versus placebo. La participación de América Latina fue del 4% y los criterios de valoración primaria a los 30 días del episodio se duplicaron en comparación con los de Estados Unidos, siendo la diferencia altamente significativa.

El tercer estudio analizado por el Dr. Cohen fue el InTIME-II (Intravenous nPA for Treatment of Infarcting Myocardium Early II) donde se comparó el alteplase con lanoteplace. Nuevamente en América Latina la mortalidad a los 30 días fue casi el doble que en Estados Unidos y Europa Occidental y un poco menor que en Europa Oriental.
Según el Dr. Cohen la explicación del exceso de morbimortalidad con estos estudios en América Latina en comparación con Estados Unidos y Europa sería multifactorial. Las causas no estarían relacionadas con los pacientes ni los procedimientos realizados sino con factores socioeconómicos y sanitarios propios de cada país.

Indudablemente tiene que pesar el bajo porcentaje del producto bruto interno dedicado a la salud que existe en varios países de América Latina. Argentina tiene un porcentaje adecuado, pero con pésima administración y distribución de los recursos.
La educación médica es otro tema a tener en cuenta, las exigencias de las residencias en la especialidad y el seguimiento estricto de las recomendaciones (guidelines) establecidas por organismos ampliamente reconocidos como la AHA y el ACC no son similares entre América Latina respecto y los países del primer mundo. Otro aspecto muy importante es el bajo número y nivel de capacitación del personal paramédico de enfermeras y técnicos.

Los sistemas gerenciados de salud, al menos en Argentina son numerosos y la calidad de cobertura varía desde muy pobre hasta muy buena, siendo el promedio regular. Estos sistemas suelen restringir la atención médica de los grupos vulnerables (ancianos, discapacitados, indigentes) y desviar gran parte de la recaudación de los afiliados para solventar la estructura burocrática administrativa y retorno de fondos a los inversionistas. Sintéticamente los sistemas gerenciados de salud dan prioridad a la rentabilidad sobre la calidad de las prestaciones, lo que también afecta en forma sustancial el honorario de los médicos.

En conclusión, la morbimortalidad excesiva observada en América Latina es consistente en los tres estudios analizados y se mantiene a lo largo del tiempo. La causa sería multifactorial con un fuerte predominio de factores socio-económicos, inadecuada formación de médicos y enfermeras y una insuficiente e incorrecta distribución de los recursos para la salud.