Enfermedad renal y degeneración macular relacionada con la edad

La degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) es una de las principales causas de ceguera irreversible en todo el mundo. En 2017, se estimó que aproximadamente 698 millones de personas tenían enfermedad renal crónica (ERC), con una prevalencia mundial del 9,1% en todos los grupos etarios. La ERC plantea un riesgo sustancial tanto de mortalidad como de morbilidad, lo que aumenta potencialmente la susceptibilidad a la DMRE debido a factores de riesgo, mecanismos patogénicos y polimorfismos genéticos compartidos.

Dos estudios basados ​​en la población, el estudio Blue Mountain Eye y el estudio Beaver Dam Eye, informaron que la ERC al inicio aumentó el riesgo de DMRE incidente temprana. Por el contrario, el Estudio Multiétnico de Aterosclerosis y el Estudio de Epidemiología de Enfermedades Oculares de Singapur no observaron asociaciones significativas entre ERC y DMRE. Considerando los distintos fenotipos de DMRE y las firmas genéticas observadas en los asiáticos, la relación entre DMRE y ERC en esta población puede diferir de la de otros grupos étnicos.

Para mejorar la comprensión de la relación entre la ERC y la DMRE en los asiáticos, se realizó un análisis agrupado extenso usando datos de participantes individuales de 10 estudios basados ​​en población dentro del Consorcio Asiático de Epidemiología Ocular. 

El Consorcio Asiático de Epidemiología Ocular es una red colaborativa de estudios poblacionales de toda Asia. En este estudio, se utilizaron datos de 10 estudios poblacionales transversales realizados en China, India, Japón, Corea, Rusia y Singapur. Los criterios de inclusión para este estudio fueron la disponibilidad de datos sobre el diagnóstico de DMRE, la concentración de creatinina sérica y los factores sistémicos y de estilo de vida relevantes.  

Definición de degeneración macular relacionada con la edad. La DMRE se definió en función de las imágenes del fondo de ojo utilizando diferentes escalas. La definición de DMRE tardía fue consistente en todos los sistemas de clasificación, abarcando atrofia geográfica o DMRE neovascular. La definición de DMRE temprana varió levemente: el sistema modificado de Wisconsin clasificó la DMRE temprana como la presencia de drusas blandas grandes, indistintas o reticulares, o drusas blandas diferenciadas con anomalías del epitelio pigmentario de la retina; el sistema internacional de maculopatía relacionada con la edad consideró drusas blandas medianas o drusas diferenciadas con anomalías del epitelio pigmentario de la retina; y el sistema Beckmann clasificó la DMRE temprana como la presencia de drusas medianas, mientras que su definición de DMRE intermedia se pareció mucho a la de DMRE temprana en los otros dos sistemas. Para garantizar la coherencia, en los estudios que utilizaron el sistema Beckman, combinaron las categorías de DMRE temprana e intermedia como DMRE  temprana. El diagnóstico final de un individuo se basó en el ojo con DMRE más grave.

Definición de enfermedad renal crónica. En todos los estudios, la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) se calculó en base a la medición de creatinina sérica utilizando la ecuación de la Colaboración de Epidemiología de Enfermedad Renal Crónica. La enfermedad renal crónica se definió de manera uniforme como una TFGe de menos de 60 ml/min por 1,73 m2. 

Otras mediciones oculares y sistémicas. El índice de masa corporal se calculó como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura corporal en metros (kg/m2). Los participantes fueron clasificados como fumadores actuales y no actuales según el estado de tabaquismo.

Se incluyeron 51.253 participantes (28.015 mujeres [54,7%]) de 10 estudios de base poblacional asiática, con una edad media de 54,1 a 14,5 años. Se halló ERC en 5079 participantes, con una prevalencia del 9,9%. En total, se identificaron 4976 pacientes con DMRE (prevalencia, 9,7%), 4612 pacientes con DMRE precoz (prevalencia, 9,0%) y 364 pacientes con DMRE tardía (prevalencia, 0,71%).

Las tasas de prevalencia de DMRE, DMRE temprana y DMRE tardía fueron más altas en individuos con ERC en comparación con aquellos sin ERC. El análisis agrupado reveló una asociación significativa entre una TFGe más baja (10 ml/min por 1,73 m2) y la DMRE tardía, después de ajustar por edad, sexo y grupos de estudio. Esta asociación permaneció sin cambios después de un ajuste adicional por otros posibles factores de confusión. De manera similar, la presencia de ERC se asoció significativamente con DMRE tardía. Sin embargo, no se observó una asociación significativa entre la ERC y la TFGe con la DMRE temprana. De manera similar, al evaluar cualquier DMRE (combinando pacientes con DMRE temprana y tardía), tampoco se observaron asociaciones significativas.

Las observaciones de los autores indicaron que las personas con ERC tenían 1,5 veces más probabilidades de tener DMRE tardía y que por cada disminución de 10 unidades en la TFGe, existía una probabilidad 12% mayor de DMRE tardía. Sin embargo, no se observaron asociaciones significativas con la DMRE temprana, lo que sugiere una relación matizada entre la función renal y las diferentes etapas de la DMRE, justificando una exploración más profunda. Este conocimiento subraya el mérito de la detección de la DMRE en personas con enfermedad renal.  

La asociación entre la función renal comprometida y la DMRE tardía observada en este estudio es consistente con informes previos de varios grupos. Weiner y col. informaron una asociación significativa entre una mayor prevalencia de ERC y DMRE tardía, pero no con DMRE temprana o cualquier DMRE. De manera similar, en la Base de Datos de Investigación de Seguros de Salud Nacionales de Taiwán, se observó una asociación significativa entre ERC leve a moderada y DMRE, y la asociación fue más prominente en la DMRE tardía. Además, entre individuos con DMRE, Leisy y col. observaron que una TFGe reducida se asociaba significativamente con la presencia de atrofia geográfica. Además, otro estudio informó que los individuos con DMRE, particularmente los casos acompañados de pérdida de visión o defecto del campo visual, se asociaron con un mayor riesgo de enfermedad renal terminal.

Sin embargo, este estudio no encontró asociaciones significativas entre la ERC y la reducción de la TFGe con la DMRE temprana, similar a estudios anteriores. Dada la asociación significativa observada entre la ERC y la función renal reducida con la DMRE tardía pero no con la DMRE temprana, es plausible plantear la hipótesis de que la función renal potencialmente puede servir como predictor de la progresión de la DMRE entre individuos con DMAE temprana. Este aspecto merece evaluación en futuros estudios longitudinales.

La conexión entre la ERC y la DMRE puede atribuirse a factores influyentes compartidos, incluidos genes de susceptibilidad comunes como el factor H del complemento y la apolipoproteína E, así como mecanismos patogénicos superpuestos como la regulación positiva del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La enfermedad renal crónica puede conducir al aumento del estrés oxidativo debido a la reducción de la filtración glomerular de productos de desecho nitrogenados que generan radicales libres. El aumento del estrés oxidativo puede acelerar la deposición de lípidos dentro de la membrana de Bruch, lo que puede contribuir aún más a la degeneración y calcificación de la elastina y el colágeno. Esta secuencia finalmente da como resultado la calcificación de la membrana de Bruch, volviéndola más vulnerable a la degradación bajo una presión intravascular elevada, lo que conduce en consecuencia a la formación de neovascularización coroidal. En conjunto, estos eventos pueden explicar en parte la asociación observada entre la ERC y la DMRE tardía.

Los puntos fuertes de este estudio incluyen tener una gran muestra de datos de 10 estudios distintos basados ​​en la población asiática y protocolos estandarizados para la medición de la función renal y la clasificación de la DMRE. No obstante, este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, se produjo una ligera variación en la clasificación de la DMRE en los 3 sistemas de clasificación utilizados en los 10 estudios. Sin embargo, la definición de DMRE tardía fue consistente en todos los sistemas de clasificación, mitigando así el impacto de esta variación en los resultados primarios. En segundo lugar, la falta de otros biomarcadores de función renal como la albuminuria o la concentración sérica de cistatina C en todos los estudios incluidos limitó una evaluación más completa de la relación entre la función renal y la DMRE. En tercer lugar, el estudio incluyó solo asiáticos; por lo tanto, se justifica una validación futura en otras poblaciones étnicas. Por último, dado el diseño transversal del estudio, aún quedan por dilucidar los vínculos causales entre la función renal reducida y el aumento de la DMAE. 

En conclusión, el análisis agrupado, basado en datos de participantes a nivel individual en 10 estudios distintos basados ​​en la población asiática, reveló una asociación significativa entre la función renal comprometida y la DMRE tardía. Este hallazgo potencialmente subraya el mérito de la detección de la DMAE en individuos con enfermedad renal.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa