Enfermedad mental grave y mortalidad por infecciones

A nivel mundial, las personas con enfermedades mentales graves (EMG) mueren entre 10 y 20 años antes que la población general, y esta brecha parece estar ampliándose. Aproximadamente, el 9 % de esta mortalidad prematura se explica por causas no naturales, como el suicidio y la autolesión. Sin embargo, la expectativa de vida de las personas con enfermedades mentales graves se reduce, en gran medida, debido a factores de la salud física. 

Varias revisiones sistemáticas han descrito y cuantificado el riesgo de muerte por enfermedades no transmisibles en personas con enfermedades mentales graves, mostrando en general un riesgo aumentado de enfermedades cardiovasculares, respiratorias y mortalidad por cáncer. La evidencia también sugiere que las personas con EMG tienen un mayor riesgo general de muerte por enfermedades infecciosas, como COVID-19 y neumonía. Curiosamente, tienen un menor riesgo de mortalidad por sepsis y shock séptico.

Se buscaron estudios desde el origen de la base de datos hasta el 18 de junio de 2024. Se definió EMG como trastorno bipolar, esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo, y otras psicosis, según las guías del Servicio Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra. No se incluyó el trastorno depresivo mayor (TDM), pero sí se amplió la definición para incluir trastornos del estado de ánimo con características psicóticas (por ejemplo, la psicosis afectiva).

De un total de 261 artículos, 57 se consideraron adecuados para su inclusión. Tras la eliminación de los estudios que evaluaron la mortalidad por COVID-19 (n=30), se incluyeron 29 en la revisión final. La mayoría de los estudios fueron de buena calidad y todos procedían de países de altos ingresos. El número de participantes con EMG varió de 200 a 1,1 millones y los períodos de seguimiento oscilaron entre 2 y 40 años.

La mayoría de los estudios hallaron que la EMG se asoció con una mayor mortalidad por enfermedades infecciosas. Algunos estudios sugirieron posibles diferencias de género en la fuerza de las asociaciones y diferencias en el riesgo entre las diferentes EMG.

Los pacientes con EMG tuvieron más del doble de probabilidades de morir por enfermedades infecciosas que la población general o los grupos control. El género surgió como una fuente significativa de heterogeneidad. Los hombres mostraron el mayor riesgo de muerte por enfermedades infecciosas. El período de seguimiento se relacionó con el tamaño del efecto agrupado, ya que los períodos de seguimiento más largos se asociaron con una mayor probabilidad de muerte por enfermedades infecciosas.

13 de los 14 estudios informaron una mayor probabilidad de muerte por infección respiratoria en personas con EMG. Todos los estudios analizaron el riesgo de muerte por neumonía o influenza. Los pacientes con EMG tuvieron más de tres veces más probabilidades de morir por infecciones respiratorias que la población general o los controles sin EMG.

4 estudios informaron un riesgo significativamente aumentado de muerte por sepsis en pacientes con EMG, mientras que 2 estudios informaron una disminución significativa del riesgo. Las personas con EMG no tuvieron mayor riesgo de morir por sepsis que la población general/controles sin EMG. El tipo de diagnóstico de EMG y el tipo de grupo control surgieron como posibles fuentes de heterogeneidad. Aquellos con EMG tuvieron más probabilidades de morir por sepsis, pero las asociaciones para la esquizofrenia/otras psicosis y el trastorno bipolar no fueron significativas.

Curiosamente, cuando se analizaron por separado los estudios que comparaban a los pacientes con EMG con la población general, tener EMG se asoció con un mayor riesgo de mortalidad por sepsis, pero la asociación no fue significativa para los estudios agrupados en los que se utilizaron grupos de pacientes hospitalizados como controles. Los tamaños de muestra más altos y un mayor ajuste de covariables se asociaron significativamente con una mayor probabilidad de muerte por sepsis en personas con EMG. 

4 estudios evaluaron el riesgo de muerte por otras infecciones, como las gastrointestinales, la mortalidad relacionada con el VIH y la hepatitis, la pielonefritis, así como infecciones del sistema nervioso central, del tracto urinario y de otro tipo. Todos estos estudios informaron un mayor riesgo de muerte por infecciones en personas con EMG, con la excepción de la investigación de John y col., que examinó el riesgo de muerte por infecciones intestinales y no informó ningún riesgo aumentado.

El tipo de EMG surgió como una fuente de heterogeneidad entre estudios. El número de covariables ajustadas se asoció con una mayor probabilidad de muerte por otros tipos de infecciones.

La evidencia de esta revisión sistemática y metanálisis indica que las personas con EMG tienen un mayor riesgo de morir por enfermedades infecciosas. En concreto, mostró que las personas con EMG tienen más del doble de probabilidades de morir por enfermedades infecciosas que la población general o los controles sin EMG.

Además, las personas con EMG tienen más del triple de probabilidades de morir por infecciones respiratorias no relacionadas con COVID y este riesgo es especialmente pronunciado en el caso de la neumonía. Esto es particularmente relevante, ya que las infecciones de las vías respiratorias inferiores se consideran responsables de la mayoría de las muertes por enfermedades transmisibles a nivel mundial, y son la cuarta causa principal de muerte entre todas las categorías de enfermedades.

También se observó que las personas con EMG tenían más probabilidades de morir por otros tipos de infecciones (por ejemplo, VIH, hepatitis, infecciones gastrointestinales). Curiosamente, el metanálisis reveló que las personas con EMG no tenían un mayor riesgo de muerte por sepsis, pero esto pareciera estar influenciado por el diseño del estudio.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha sugerido que las personas con EMG tienen un riesgo 4 a 8 veces mayor de muerte por infección. Los resultados de metanálisis actuales, que informan un riesgo ~ 2 a 4 veces mayor de muerte por infección en esta población, apoyan parcialmente esto y también están en línea con metanálisis anteriores que han informado un riesgo de mortalidad 3 y 4 veces mayor por enfermedades infecciosas en personas con esquizofrenia y trastorno bipolar, respectivamente.

Esta discrepancia entre el nivel de riesgo informado por la OMS y los informados por metanálisis recientes podría explicarse por la ausencia de estudios de países de ingresos bajos y medianos (PIBMs) que califiquen para su inclusión en las revisiones. La inclusión de datos de los PIBMs, donde las enfermedades infecciosas como malaria, tuberculosis y VIH/SIDA se encuentran entre las principales causas de muerte, podría llevar a tamaños de efecto agrupados más fuertes y más en línea con el riesgo informado por la OMS.

Los autores no hallaron evidencia clara de un riesgo agrupado aumentado o disminuido de muerte por sepsis. El análisis de subgrupos en el estudio actual confirmó la importancia del tipo de control, mostrando que los estudios con grupos control de población aumentaron significativamente el riesgo agrupado de muerte por sepsis, pero los estudios con grupos control de pacientes hospitalizados no. Es totalmente posible que, si bien a quienes tienen EMG les va peor en comparación con la población general, algo más complejo está sucediendo cuando se hacen comparaciones con pacientes con sepsis hospitalizados, con alguna evidencia sugiriendo que las personas con EMG podrían tener una ventaja clínica. Se necesita más investigación para desentrañar el riesgo de mortalidad por sepsis en personas con EMG.

El riesgo elevado de muerte por infección en pacientes con EMG probablemente se deba a varios mecanismos interrelacionados. En primer lugar, estos pacientes experimentan desigualdades sanitarias significativas, acceso reducido a la atención médica, prestación de servicios de mala calidad y estigma de enfermedad mental.

Además, las personas con EMG pueden experimentar “ensombrecimiento diagnóstico”, en el que se asume que los síntomas de una enfermedad física son una manifestación de la enfermedad mental. Por otro lado, la experiencia del estigma en los entornos de atención sanitaria podría disuadir la búsqueda de ayuda. Factores relacionados con la EMG, como el diagnóstico y la gravedad, podrían contribuir a la mortalidad por enfermedades infecciosas.

Investigaciones previas han demostrado que el riesgo de mortalidad por enfermedades infecciosas es más pronunciado en personas con esquizofrenia (a diferencia del trastorno bipolar). La gravedad de los síntomas de la EMG podría contribuir a una menor aceptación de la atención preventiva y una presentación tardía a la atención sanitaria, lo que podría conducir a un mayor riesgo de mortalidad por infecciones, pero se necesita más trabajo para comprender cómo están involucrados los síntomas específicos de la EMG (por ejemplo, delirios, paranoia, aislamiento social).

Las comorbilidades que se observan comúnmente en la EMG (diabetes, enfermedades respiratorias crónicas) podrían exacerbar el riesgo de mortalidad por enfermedades infecciosas. Además, el tabaquismo y el consumo de alcohol y otras sustancias son más frecuentes en personas con EMG y se sabe que están asociados con peores resultados respecto a la infección. Las prevalencias más altas de tabaquismo y de enfermedad respiratoria (por ejemplo, bronquitis crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica) observadas en la EMG podrían explicar el tamaño del efecto agrupado particularmente fuerte para el riesgo de mortalidad por neumonía reportado en el metanálisis actual.

Se sabe que algunos antipsicóticos provocan aumento de peso, hiperlipidemia y diabetes, lo que a su vez se asocian con malos resultados en enfermedades infecciosas. Por el contrario, los regímenes de medicación antipsicótica eficaces podrían proteger contra el riesgo de mortalidad, a través de una mejora en el funcionamiento, el estado mental y la capacidad de autocuidado. Puede haber interacciones clínicamente relevantes entre varios antipsicóticos atípicos y una variedad de agentes antimicrobianos que podrían conducir a una eficacia reducida del fármaco o un aumento de la toxicidad, que afecta el control de la infección, la EMG o ambos. La incertidumbre en torno a estas interacciones puede conducir a demoras o modificaciones de tratamientos y a peores resultados. El papel de la medicación antipsicótica en el riesgo de mortalidad por infección es complejo y necesita más investigación.

Por último, se ha demostrado que las alteraciones inmunes son una característica de los trastornos mentales graves. La EMG se caracteriza por varios cambios inflamatorios inmunitarios sistémicos que probablemente tengan implicancias para la inmunidad a las infecciones y la capacidad de recuperación. Por ejemplo, se ha descubierto que las personas con esquizofrenia y trastorno bipolar tienen niveles aumentados de citocinas proinflamatorias y proteínas de fase aguda, así como recuentos anormales de subpoblaciones de linfocitos.

Un punto fuerte considerable de esta revisión es que la mayoría de los estudios incluidos fueron de buena calidad con tamaños de muestra grandes. Aún así, los resultados de los análisis de subgrupos y las metarregresiones deben interpretarse con cautela. Una limitación significativa de esta revisión es que solo los estudios de países de altos ingresos calificaron para su inclusión en la revisión, lo que significa que estos resultados no son generalizables a los países de bajos y medianos ingresos.

En base a un doble riesgo de mortalidad por COVID-19, las personas con EMG fueron priorizadas para la vacunación contra COVID-19 en varios países. En este metanálisis se informó un aumento de más de tres veces en la probabilidad de muerte por influenza y neumonía y, por lo tanto, se recomienda que las personas con EMG sean priorizadas en estrategias preventivas que incluyan vacunas contra la influenza y el neumococo. También se sugiere que se considere la inclusión de personas con EMG entre los grupos clínicos considerados con mayor riesgo de influenza grave, para quienes se puede recomendar tratamiento antiviral y profilaxis posterior a la exposición. 

Podría justificarse un seguimiento y monitoreo médico más cercano en personas con EMG diagnosticadas con ciertas infecciones, en particular, neumonía. En términos más generales, aumentar la consciencia pública sobre el aumento del riesgo de mortalidad por enfermedades infecciosas en esta población permitirá que las personas con EMG estén atentas a los síntomas y a cuándo buscar atención médica.

En conclusión, la evidencia de esta revisión sistemática y metanálisis sugiere que las personas con EMG tienen un mayor riesgo de mortalidad por enfermedades infecciosas y, en particular, por infecciones respiratorias. Se necesita más trabajo para comprender completamente por qué el riesgo de mortalidad por infección es mayor en las EMG y por qué los resultados para la sepsis son más variados. Se deben realizar más esfuerzos para estudiar esta asociación en los países de ingresos bajos y medios, donde las infecciones se encuentran entre las principales causas de muerte.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa