Enfermedad hemorroidal, desde el diagnóstico al tratamiento

Las hemorroides son estructuras vasculares y de tejido conectivo que recubren el canal anal presentes en todas las personas, aunque el término se usa comúnmente para referirse a un estado de malestar. La condición sintomática y patológica que requiere atención médica se describe como enfermedad hemorroidal.

Se desconoce la prevalencia exacta de las hemorroides, ya que muchos pacientes con síntomas hemorroidales no buscan atención médica o se les diagnostica enfermedad hemorroidal cuando existe otra patología, como fisuras anales o neoplasias malignas.

La evidencia sobre los factores de riesgo para esta enfermedad es limitada. Factores que comúnmente se cree que aumentan el riesgo, como levantar objetos pesados o los antecedentes familiares de enfermedad hemorroidal, no se han estudiado en profundidad.

• Embarazo

Un estudio de cohorte prospectivo de 280 mujeres embarazadas, de las cuales el 80,5 % tuvo parto vaginal, informó que el 43,2 % desarrolló enfermedad hemorroidal. Los factores de riesgo incluyeron antecedentes personales de hemorroides y fisuras anales, constipación, esfuerzo durante el parto durante más de 20 minutos y peso del neonato mayor a 3800 g.

• Constipación

Un estudio observacional de 976 pacientes (380 con hemorroides sintomáticas) inscriptos en un programa nacional de cribado de cáncer colorrectal en Austria informó que la mediana de la puntuación de constipación fue mayor en pacientes con enfermedad hemorroidal en comparación con pacientes control. Un estudio transversal de 2813 pacientes sometidos a colonoscopia de cribado (38 % con enfermedad hemorroidal en el informe) reportó que más pacientes con enfermedad hemorroidal presentaron esfuerzo al defecar, vaciamiento intestinal incompleto y heces duras en comparación con los pacientes sin enfermedad hemorroidal.

• Cirrosis

Las várices anorrectales pueden diagnosticarse erróneamente como hemorroides en pacientes con cirrosis e hipertensión portal. Las várices anorrectales y las hemorroides pueden coexistir, pero son estructuras anatómicas distintas que requieren diferenciación mediante examen clínico. Las várices anorrectales se presentan como venas tortuosas, azuladas y sin prolapso en la porción distal del recto, mientras que los tejidos hemorroidales son venas blandas, de color púrpura rojizo e hinchadas dentro o fuera del canal anal.

• Diarrea

Un estudio de casos y controles del Centro Médico de Asuntos de Veteranos de Milwaukee (N=168) halló que la diarrea se asoció con la presencia de hemorroides en pacientes sometidos a proctoscopia (28,7 % de los pacientes con hemorroides vs. 15,8 % de los controles). 

Las hemorroides son almohadillas de tejido vascular y conectivo que recubren el canal anal. Forman parte de la estructura anorrectal normal y se llenan de sangre durante la defecación, lo que facilita la continencia y protege el esfínter anal de lesiones durante la defecación.

Las hemorroides se clasifican según su ubicación en el canal anal en relación con la línea dentada, que se encuentra aproximadamente de 3 a 4 cm en dirección cefálica respecto a la abertura anal. Las hemorroides internas se ubican por encima de la línea dentada y están recubiertas de epitelio columnar. El plexo hemorroidal interno es responsable de aproximadamente el 15 % del tono anal en reposo, lo que ayuda al esfínter anal a prevenir la incontinencia fecal.

En pacientes con enfermedad hemorroidal interna, el soporte muscular de anclaje de las hemorroides internas pierde su integridad, lo que provoca congestión y dilatación anormal del plexo venoso hemorroidal interno, lo que resulta en sangrado. La pérdida de soporte estructural también provoca el desplazamiento descendente o prolapso del tejido hemorroidal interno dentro o fuera del canal anal.

Las hemorroides externas se localizan por debajo de la línea dentada. Están cubiertas de epitelio escamoso, inervadas por las ramas cutáneas del nervio pudendo, formado a partir de las ramas ventrales de los nervios espinales sacros S2, S3 y S4. En pacientes con enfermedad hemorroidal externa, las venas subcutáneas se dilatan, causando inflamación hemorroidal indolora. Sin embargo, la trombosis de estas venas causa dolor agudo.

La enfermedad hemorroidal interna se presenta con sangrado indoloro y/o prolapso del tejido hemorroidal interno provocado por la deposición u otras actividades que inducen la maniobra de Valsalva, como toser o hacer fuerza. El sangrado hemorroidal típico resulta en sangre adherida a la superficie de las heces formadas o que gotea en el inodoro durante la defecación. La sangre mezclada con heces o melena indica una fuente gastrointestinal más proximal del sangrado. Las hemorroides internas prolapsadas pueden depositar secreciones mucosas en la piel perianal, causando humedad y picazón. En raras ocasiones, el esfínter anal puede atrapar hemorroides prolapsadas fuera del ano, lo que limita la circulación sanguínea y provoca estrangulación y necrosis hemorroidal.

Las hemorroides externas se localizan en el orificio anal externo. Debido a su forma irregular, pueden ser difíciles de limpiar después de defecar, lo que provoca prurito por la exposición prolongada de la piel perianal a la materia fecal. Además pueden desarrollar trombosis en el tejido vascular, lo que provoca dolor agudo e inflamación en el orificio anal. Los pacientes con hemorroides externas trombosadas presentan dolor anal intenso y una masa perianal firme, de color azul púrpura, fácilmente visible al examen. La erosión del trombo a través del tejido hemorroidal puede causar sangrado de color rojo brillante. Tras la resolución, las hemorroides externas trombosadas pueden dejar una mancha cutánea indolora que resulta irritante y puede dificultar la higiene anal.

Las hemorroides mixtas implican anomalías del tejido hemorroidal interno y externo y pueden presentar una combinación de síntomas característicos.

En personas que presentan dolor, presión, sangrado, irritación anorrectal o sensación de prolapso tisular, los médicos deben preguntar sobre las características, la frecuencia y la gravedad de los síntomas.

La historia clínica puede sugerir otras enfermedades anales que pueden imitar los síntomas hemorroidales comunes de dolor, presión y sangrado. Un dolor agudo y urente después de una deposición suele indicar una fisura anal, mientras que el sangrado independiente de las deposiciones es motivo de preocupación para el cáncer anorrectal. También se debe evaluar la ingesta diaria de fibra y agua, los hábitos higiénicos, como el esfuerzo al defecar, y afecciones como constipación y diarrea crónica.

En la exploración física, las hemorroides externas pueden visualizarse en el orificio anal tras la separación de los glúteos. Las hemorroides internas con prolapso crónico (grado III-IV) se presentan como tejido mucoso carnoso que protruye a través del canal anal, lo que a veces causa excoriación y depósitos de materia fecal y moco en la piel perianal. La inspección externa del ano también puede revelar causas no hemorroidales de dolor o sangrado, como fisuras anales, que se localizan con mayor frecuencia en el canal anal posterior y se manifiestan como desgarros o ulceraciones. Los abscesos y fístulas anales presentan drenaje purulento acompañado de eritema localizado y edema en los tejidos circundantes.

Se debe realizar un tacto rectal para determinar el tono y el grosor de los esfínteres anales en reposo durante la contracción voluntaria, con el paciente apretando un dedo enguantado. Un canal anal abierto o dilatado, o músculos anales que no se contraen con fuerza alrededor de un dedo enguantado, pueden indicar riesgo de incontinencia fecal.

Los pacientes que presentan síntomas anorrectales inexplicables mediante un examen externo deben someterse a una anoscopia diagnóstica para visualizar el ano y el recto distal. Si los hallazgos son normales, se recomienda una colonoscopia, especialmente en personas con antecedentes familiares de cáncer colorrectal, cambios en los hábitos intestinales o dolor abdominal.

Las hemorroides internas identificadas durante la anoscopia se clasifican según la extensión del prolapso en:

• Grado I, prolapso hacia el canal anal;
• Grado II, prolapso durante el esfuerzo pero retracción espontánea;
• Grado III, prolapso fuera del canal anal que requiere reducción manual;
• Grado IV, prolapso fuera del ano que no puede reposicionarse manualmente.

Los pacientes con sangrado rectal no asociado con deposiciones deben someterse a una colonoscopia para evaluar la presencia de cáncer colorrectal. La utilidad de la colonoscopia en pacientes con sangrado rectal que tienen una fuente clara de sangrado, como tejido hemorroidal interno o fisura anal, no está clara.

En base a evidencia de calidad moderada, la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal recomienda una sigmoidoscopia flexible para pacientes menores de 40 años con hematoquecia intermitente escasa (ocasionalmente pequeñas cantidades de sangre rojo brillante, a menudo después de la defecación, sin volumen significativo), en pacientes sin factores de riesgo de cáncer colorrectal, y una colonoscopia para pacientes ≥ 50 años o de cualquier edad con síntomas relacionados con cáncer colorrectal (como sangre mezclada con heces, anemia ferropénica o cambios inexplicables en el hábito intestinal con respecto a su estado basal).

Las guías de práctica clínica (Colegio Americano de Gastroenterología y Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto) establecen que los pacientes con hemorroides asintomáticas no requieren tratamiento. Los pacientes con síntomas que afectan la calidad de vida tienen diversas opciones de tratamiento según los síntomas, la ubicación de la enfermedad hemorroidal y las preferencias individuales.

Modificar los factores de riesgo hemorroidal, como el esfuerzo, puede mejorar los síntomas y reducir la necesidad de tratamiento adicional. Un mayor consumo de agua y fibra también reduce los síntomas.

Para los pacientes con enfermedad hemorroidal, el Colegio Americano de Gastroenterología recomienda una ingesta de 20 a 30 g de fibra (en forma de alimentos ricos en fibra como frutas, verduras y cereales integrales, o con suplementos de fibra como la cáscara de psyllium) y de 5 a 6 vasos de agua al día para evacuar heces blandas con regularidad (diariamente) con un esfuerzo mínimo o nulo.

Un baño de asiento, que consiste en sentarse en agua tibia durante 10 a 20 minutos, se recomienda comúnmente para aliviar las molestias de la enfermedad hemorroidal, a pesar de la falta de evidencia que respalde su uso para reducir el dolor asociado a las hemorroides.

Las terapias tópicas para la enfermedad hemorroidal, que incluyen cremas, supositorios y astringentes, están disponibles con y sin receta médica. El uso de medicamentos de venta libre es frecuente, aunque no existe evidencia de alta calidad sobre su uso ni sus beneficios.

Las directrices de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto y la Sociedad Italiana de Proctología de Colon apoyan condicionalmente las terapias tópicas como tratamiento médico de primera línea debido a su bajo riesgo, su capacidad para aliviar los síntomas de sangrado hemorroidal leve y su capacidad para ayudar a evitar o retrasar la cirugía al aliviar temporalmente los síntomas. Los flebotónicos (ej., dobesilato de calcio), medicamentos utilizados para la insuficiencia hemorroidal que incluyen extractos de plantas como los flavonoides, pueden mejorar algunos síntomas hemorroidales.

Los procedimientos ambulatorios, como la ligadura con banda elástica, las inyecciones, la escleroterapia y la coagulación infrarroja, se pueden utilizar para la enfermedad hemorroidal interna de grado I, grado II y algunos grados III si las intervenciones dietéticas, médicas y de estilo de vida resultan ineficaces. Aunque estos procedimientos tienen efectos menos duraderos que la cirugía escisional de hemorroides, proporcionan alivio sintomático y evitan los efectos adversos asociados a la cirugía.

Los tres procedimientos ambulatorios utilizan diferentes estrategias para tratar la enfermedad del tejido hemorroidal interno. La ligadura con banda elástica se realiza durante una anoscopia o colonoscopia con un aplicador especial. Se coloca una banda elástica alrededor de la base del tejido hemorroidal interno, lo que causa necrosis tisular y desprendimiento en un plazo de 7 a 14 días, seguida de cicatrización que previene el prolapso y la congestión tisular. Aplicada por encima de la línea dentada, la ligadura con banda elástica evita los nervios somáticos, minimizando el dolor y causando una presión leve y transitoria que dura de minutos a horas. La ligadura con banda elástica puede repetirse en caso de hemorroides internas recurrentes o nuevas, con un riesgo mínimo de dolor y sangrado, lo que ofrece una opción de tratamiento para la recurrencia. La ligadura con banda elástica también puede considerarse en pacientes con enfermedad hemorroidal mixta.

La frecuencia de complicaciones tras la ligadura con banda elástica oscila entre el 3 % y el 23 %. Un estudio observacional prospectivo de pacientes con hemorroides internas de grado II a IV tratados con ligadura con banda elástica informó una frecuencia de complicaciones a corto plazo del 22,5 %, siendo las más frecuentes el dolor rectal y el sangrado. Los pacientes que toman anticoagulantes (ej., warfarina) pueden tener un mayor riesgo de sangrado durante la ligadura. La sepsis pélvica, una complicación poco frecuente del procedimiento, se presenta con fiebre y dolor perineal, y puede causar una infección necrotizante si no se trata rápidamente con antibióticos y drenaje del absceso o desbridamiento.

La escleroterapia inyectable administra esclerosantes (ej., fenolina al 5 %, aceite de almendra [contraindicado en pacientes con alergia a los frutos secos] o espuma de polidocanol) en el tejido hemorroidal durante la anoscopia, lo que induce fibrosis para reducir el sangrado y el prolapso. Una revisión sistemática y un metaanálisis informaron que, en comparación con la ligadura con banda elástica, la escleroterapia fue menos efectiva para controlar el sangrado y el prolapso, pero se asoció con menor dolor posoperatorio.

La coagulación infrarroja administra energía dentro del espectro de longitud de onda infrarroja mediante una sonda durante la anoscopia, dirigida al tejido hemorroidal sensible por encima de la línea dentada. Un pulso controlado de 1 a 1,5 segundos induce necrosis y cicatrización, reduciendo el sangrado hemorroidal y el prolapso tisular.

Las guías basadas en la evidencia recomiendan la ligadura con banda elástica como tratamiento ambulatorio de primera línea para las hemorroides internas. Las inyecciones de escleroterapia y la coagulación infrarroja son alternativas para pacientes que buscan disminuir las molestias posoperatorias.

El tratamiento de las hemorroides externas trombosadas varía según el momento posterior a la aparición de los síntomas: en 72 horas, la evacuación del coágulo en el consultorio reduce el dolor y el riesgo de trombosis recurrente. Después de 72 horas, se prefiere el tratamiento conservador (ablandadores de heces, analgésicos orales/tópicos como lidocaína al 5 %, baños de asiento), pero podría no prevenir la recurrencia.

Un estudio retrospectivo de pacientes con hemorroides externas trombosadas informó que, en comparación con el tratamiento conservador, el tratamiento quirúrgico resolvió los síntomas (dolor, sangrado, bulto) más rápidamente y se asoció con menor recurrencia. Otro estudio retrospectivo sobre el tratamiento no quirúrgico de la trombosis de hemorroides externas informó una mejoría media de los síntomas a los 5 días y una resolución media de los síntomas a los 8 días.

Las directrices del Colegio Americano de Gastroenterología recomiendan la derivación quirúrgica para pacientes con hemorroides internas extensas de grado III/IV que no mejoran con tratamientos ambulatorios, o con enfermedad hemorroidal mixta. La cirugía también debe considerarse en personas que no pueden o no desean someterse a un procedimiento ambulatorio (ej., dificultades de posicionamiento, ansiedad).

Aproximadamente el 10 % de los pacientes con enfermedad hemorroidal se someten a cirugía. La hemorroidectomía escisional, que es el tratamiento quirúrgico de primera línea, implica la escisión del tejido hemorroidal anormal bajo anestesia mediante un procedimiento cerrado (herida suturada) o abierto (herida abierta para su cicatrización). Un metanálisis que comparó ambas técnicas informó un riesgo general similar de recurrencia de síntomas hemorroidales y de complicaciones generales asociadas.

Una revisión Cochrane informó que la hemorroidectomía abierta puede ser más efectiva que la ligadura con banda elástica para lograr la remisión completa de los síntomas hemorroidales, con menos pacientes requiriendo tratamiento repetido. Un análisis basado en la clasificación hemorroidal mostró que la hemorroidectomía escisional fue más efectiva que la ligadura con banda elástica para la enfermedad hemorroidal de grado III, pero no para la enfermedad de grado II. Sin embargo, el tiempo de baja laboral fue mayor con la hemorroidectomía escisional.

Los efectos adversos después de una hemorroidectomía escisional incluyen dolor posoperatorio, sangrado, retención urinaria, y alteraciones en los hábitos intestinales (es decir, incontinencia fecal). El sangrado ocurre dentro de los 7 a 10 días posteriores al procedimiento quirúrgico debido a una hemostasia subóptima o a la rotura de la herida. La retención urinaria posoperatoria, que es más frecuente en varones y es transitoria, puede requerir un cateterismo urinario temporal. La incontinencia fecal tras una hemorroide excisional puede ser temporal debido a la inflamación y el edema posoperatorios que interfieren con la correcta aproximación de los músculos del esfínter, o persistente debido a una lesión del esfínter, especialmente en pacientes con incontinencia preoperatoria.

La desarterialización hemorroidal transanal es un procedimiento mínimamente invasivo que consiste en ligar las arterias que irrigan el tejido hemorroidal interno afectado, reduciendo así el flujo sanguíneo y promoviendo la regresión con el tiempo. Esta técnica no implica la extirpación de tejido y, por lo tanto, puede ser menos dolorosa que la cirugía excisional tradicional. La Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto la recomienda condicionalmente como una opción de tratamiento para la enfermedad hemorroidal interna debido a que produce menos molestias que la hemorroidectomía por escisión, pero con mayores tasas de recurrencia.

La enfermedad hemorroidal afecta a millones de personas y su tratamiento inicial consiste en aumentar la ingesta de fibra, evitar el esfuerzo al defecar y administrar flebotónicos. Para la enfermedad hemorroidal interna persistente de grado I a III, se recomienda la ligadura con banda elástica como tratamiento de primera línea.

La hemorroidectomía escisional se reserva para la enfermedad hemorroidal interna de grado III/IV, la trombosis o la enfermedad hemorroidal mixta refractaria a abordajes menos invasivos.