Enfermedad coronaria en la mujer

Introducción

A igual que en el hombre, la enfermedad coronaria (EC) en la mujer constituye la principal causa de muerte, representando el 43% sobre todas las patologías, por arriba de los 50 años de edad. Asimismo, la EC tiene una presentación atípica, una evolución más tórpida, y los tratamientos invasivos son menos exitosos que en los hombres. Parte de esta evolución y resultados es el fruto de un subdiagnóstico y subtratamiento por parte de los médicos tratantes.

Existe una tendencia a subestimar las manifestaciones de angina de pecho, en general atípicas, que presentan las mujeres, cuando en realidad muchas de estas pacientes ya tienen cierto grado de lesión coronaria y que en algunas es de grado severo (1). En esta revisión se analizan las características clínicas y epidemiológicas, de la EC en la mujer, los resultados de los tratamientos invasivos y una especial referencia a la terapia de reemplazo hormonal (TH).

Características clínicas y epidemiológicas de la EC en la mujer

La EC es la mayor causa de muerte en la mujer postmenopáusica en los países del primer mundo. Por lo tanto la tendencia actual es no considerar a la EC un problema que afecta predominantemente a los hombres (2). A medida que se fueron explorando las diferencias de género, se hizo evidente que tanto la mortalidad como la morbilidad de la EC eran mayores en la mujer. Parte de esta evolución se debe a que la mujer adquiere la EC, entre 10 y 20 años más tarde que en el hombre (3). Esto determina que tenga mayores factores de riesgo asociados, principalmente diabetes e hipertensión, que aumentan la morbimortalidad.

El dolor característico de angina de pecho, es un patrimonio masculino. En la mujer los síntomas son más inespecíficos y muchas veces se manifiestan como una sensación de molestia desagradable localizada por arriba de las caderas y sin palpitaciones.

El Nurses' Health Study, iniciado en 1976, constituye un referente importante sobre los aspectos epidemiológicos de la EC en la mujer (4). Comenzó con 121.700 enfermeras de los Estados Unidos, que en ese entonces tenían entre 30 y 55 años. En un seguimiento de 14 años, lograron controlarse en forma completa 85.941 participantes, quienes periódicamente debían llenar un cuestionario sobre hábitos y calidad de vida. Se observó que los factores de riesgo que incidían en la EC eran similares a los de los hombres ( hipertensión, dislipidemia, obesidad, tabaquismo). Con el transcurso del tiempo, también evidenció una declinación del 31% de la EC al término de los 14 años de seguimiento. Esto coincidió con una reducción del 41% de tabaquismo y un aumento explosivo (175%) de terapia de reemplazo hormonal (TRH). En contrapartida el porcentaje de obesas aumentó.

Un informe reciente del Nurses' Health Study, examinó los efectos combinados de estilos de vida y factores de riesgo, observándose que las mujeres que no presentaban tabaquismo, sobrepeso, sedentarismo y dieta pobre en vegetales, tenían un 83% menos de riesgo de adquirir EC (5). Esta información señala la enorme importancia que tiene sobre la prevención primaria la ausencia de dichos factores de riesgo.

Recientemente, se ha detectado dentro de los factores de riesgo, el llamado ciclo de peso, comprobándose que si bien la obesidad constituía un riesgo de adquirir la EC, más importante serían las variaciones cíclicas del peso corporal. El estudio WISE o Women's Ischemic Syndrome Evaluation, sobre aproximadamente 500 mujeres, reveló que tres o más variaciones cíclicas de 20 kg de peso, aumentaban la incidencia de EC (5). Este fenómeno estaba asociado con niveles bajos de lipoproteína de alta densidad o HDL. Se especula que la alteración de la función tiroidea y un aumento de la actividad simpática mediada por la insulina, serían los posibles mecanismos implicados en dicho fenómeno.

Evolución de la EC en la mujer y la actitud del médico ante la paciente

En el hombre, el infarto agudo de miocardio (IAM), produce un mayor número de muertes súbitas que en la mujer. Sin embargo, luego de la internación hospitalaria, la mortalidad es mayor en el sexo femenino (6). De acuerdo con el Myocardial Infarction Triage and Intervention Registry, la mortalidad hospitalaria fue de 16% y 11% para mujeres y hombres respectivamente (7). El hecho de que las mujeres que ingresaron a los centros de internación presentaba una edad mayor que los hombres, no era un motivo suficiente para justificar esta diferencia.

Si bien varias líneas terapéuticas han confirmado su eficacia para reducir la morbimortalidad del IAM (aspirina, beta bloqueantes, terapia trombolítica, y tratamientos invasivos), las mujeres se beneficiaron en un 50% menos de recibir estos tratamientos (8). En Inglaterra ocurrió el mismo fenómeno: las mujeres ingresaron a los centros de atención con más horas de evolución de su cuadro agudo, y los médicos eran menos proclives a ingresarlas en una unidad coronaria y administrarles terapia trombolítica. También recibieron menos medicación betabloqueante y antiagregante plaquetaria (9). Clarke y col., autores de esta investigación epidemiológica, llegaron a la conclusión de que la menor sobrevida hospitalaria, así como la observada luego del alta, en las mujeres, eran consecuencia de una intervención terapéutica desigual.

Dos estudios recientes, indican que la tendencia no ha mejorado. El National Registry of Myocardial Infarction I, analizó la información de más de 350.000 pacientes tratadas en más de un millar de hospitales de los Estados Unidos, entre 1990 y 1994 (10). A pesar de realizar un ajuste estadístico para la edad, se observó que la mortalidad del IAM, con o sin terapia trombolítica, fue mayor para las mujeres que para los hombres: 9,3% versus 4,5% y 16% versus 11% respectivamente.

En el estudio español RESCATE (Recursos Empleados en el Síndrome Coronario Agudo y Tiempo de Espera), sobre 331 mujeres y 1129 hombres, se llegó a conclusiones similares (11). Tanto en la experiencia estadounidense como la española, las mujeres tuvieron infartos más letales, mayor porcentaje de edema pulmonar y shock cardiogénico. Asimismo, fue mayor el porcentaje de factores de riesgo y la edad de las mujeres fue mayor. Pero también hubo un subtratamiento y el tiempo de demora entre la aparición de los síntomas y la internación de las pacientes fue una hora mayor que en los hombres.

Sin embargo, en Inglaterra donde se llevó a cabo el National Survey of Acute Myocardial Infarction and Ischemia (SAMII), se observó que si las mujeres tenían una edad menor de 70 años y los factores de riesgo se equiparaban con los de los hombres, los resultados eran similares (12). Este estudio enroló a 1064 pacientes de ambos sexos que ingresaron con síndrome coronario agudo.