Endometriose

A endometriose é definida como uma doença inflamatória caracterizada por lesões de tecido semelhante ao endométrio fora do útero, associadas a dores pélvicas e/ou redução da fertilidade. Em geral, a condição tem 3 manifestações:

1. Endometriose peritoneal: lesões endometrióticas se formam no peritônio e podem penetrar no tecido até 5 mm abaixo da superfície peritoneal.

2. Endometriose ovariana: se apresenta como massas císticas causadas pelo crescimento do tecido endometrial dentro do ovário.

3. Endometriose infiltrativa profunda: as lesões penetram no tecido além de 5 mm abaixo da superfície peritoneal (por exemplo, os ligamentos uterossacrais) ou as lesões infiltram a muscular própria de órgãos próximos ao útero (por exemplo, bexiga, intestino, ureter).

Embora rara, a endometriose também pode ocorrer fora da pelve, por. ex. a pleura, o diafragma, o umbigo. A apresentação clínica varia amplamente. Algumas mulheres podem ser completamente assintomáticas, enquanto outras têm dor pélvica crônica, dismenorreia, dispareunia e constipação. Como as lesões endometrióticas respondem hormonalmente, os sintomas costumam ser cíclicos, piorando durante a menstruação.

Em períodos de anovulação, como gravidez, lactação, menopausa e amenorréia induzida por hormônio, os sintomas são frequentemente reduzidos ou eliminados. A endometriose pode ter um efeito significativo na fertilidade feminina, e muitas mulheres com endometriose não diagnosticada podem apresentar dificuldade para engravidar.

Estima-se que a endometriose afete aproximadamente 10-15% das mulheres em idade reprodutiva e até metade de todas as mulheres com fertilidade reduzida e 70-90% das mulheres com dor pélvica crônica. Acredita-se que o pico de incidência de endometriose seja em mulheres de 25 a 35 anos de idade. A endometriose é menos comum em mulheres mais jovens e na pós-menopausa.

A endometriose também é possível em homens que tomam altas doses de estrogênio, embora isso seja extremamente raro.

Os autores usam o termo "mulheres" para descrever a população de pacientes com maior probabilidade de desenvolver endometriose. No entanto, eles reconhecem que isso pode não refletir a identidade da paciente transgênero - adolescentes, meninos ou homens, e que pessoas não binárias podem apresentar endometriose.

Os fatores de risco incluem:

• Um parente de primeiro grau (mãe ou irmã) com endometriose.
• Ciclo menstrual mais curto do que o normal (<27 dias).
• Períodos mais longos do que o normal (> 5 dias).
• Índice de massa corporal baixo.
• Menarca precoce.
• Nuliparidade.
• Anomalias de Müller - anatomia anormal que surge durante a formação dos órgãos do sistema reprodutor feminino.
• Obstruções de saída, por exemplo, estenose cervical, septo vaginal transverso ou hímen imperfurado.

A patologia da endometriose não é bem compreendida. Os mecanismos propostos são: a) menstruação retrógrada, ou seja, o fluido menstrual flui para as trompas de falópio e para a cavidade peritoneal; b) as células endometriais movem-se com o líquido, possivelmente através da rede linfática e vascular; c) as células são depositadas e semeadas em vários tecidos para dar origem ao desenvolvimento de lesões endometrióticas e endometriomas.

Quando isso ocorre, sangramento intenso e inflamação podem levar à fibrose e ao desenvolvimento de aderências, o que por sua vez contribui para os sintomas e distorção física da anatomia pélvica, vistos em mulheres com endometriose mais grave.

No entanto, estima-se que a menstruação retrógrada ocorra em cerca de 90% das mulheres, enquanto apenas uma pequena proporção desenvolverá endometriose. Portanto, acredita-se que possam existir outros fatores que favoreçam a implantação e a persistência das células endometriais na cavidade pélvica, como hormonais, inflamatórios ou imunológicos.

Outros mecanismos postulados incluem lesões endometrióticas decorrentes de remanescentes de Müller que não se diferenciaram ou migraram adequadamente durante o desenvolvimento fetal, ou de células sanguíneas circulantes que se diferenciam em tecido semelhante ao endometrial.

O diagnóstico definitivo é feito por meio da laparoscopia diagnóstica, que só é indicada se houver opção de tratamento cirúrgico. Os médicos geralmente confiam em um diagnóstico presuntivo após considerar a história, os sintomas e os fatores de risco. O diagnóstico oportuno e o início do tratamento são muito importantes para o tratamento da endometriose, devido à redução da dor e desconforto, e à melhoria da qualidade de vida e controle da fertilidade.

No entanto, o diagnóstico pode ser desafiador, pois os sintomas costumam ser sinais clínicos inespecíficos.

Os exames laboratoriais não ajudam e os exames de imagem costumam trazer poucos benefícios. Em média, um período de 7 anos entre o desenvolvimento dos sintomas e o diagnóstico da endometriose, afeta significativamente a qualidade de vida das pacientes.

> Os sintomas são inespecíficos e comuns

Quase um terço das mulheres com endometriose serão assintomáticas. A apresentação sintomática mais comum é a dor pélvica cíclica. Outros sintomas comuns são:

• Dismenorreia grave
• Dor abdominal inferior
• Dispareunia
• Disúria
• Disquecia
• Dor visceral durante o exercício
• Menstruação intensa ou sangramento pré-menstrual (também pode indicar adenomiose coexistente)
• Inchaço
• Letargia
• Constipação
• Fertilidade reduzida

Em casos raros, as lesões endometrióticas podem ocorrer fora da cavidade abdominal, como nos pulmões, e podem causar dor e outros sintomas, por exemplo, pneumotórax ou hemoptise, coincidindo com o ciclo menstrual. A obstrução intestinal também pode ocorrer, devido a aderências secundárias à endometriose. Exacerbações agudas de dor, febre ou, muito raramente, ascite podem ocorrer devido à peritonite química que ocorre após o vazamento de sangue de um endometrioma.

> Conselho de boas práticas

Se houver suspeita de endometriose, mas não houver tempo suficiente no consultório para completar uma história completa e exame, é necessário marcar uma consulta de acompanhamento e fornecer à paciente um questionário de dor pélvica/diário menstrual para preencher e trazer na próxima visita. Um exemplo de questionário está disponível em: https://www.healthinfo.org.nz/patientinfo/45856.pdf.

> O exame clínico pode ser útil para descartar outras condições

Embora mulheres com endometriose tenham poucos sinais semiológicos, o exame clínico pode auxiliar no diagnóstico diferencial. Às vezes, o exame clínico pode revelar dor pélvica difusa, massas pélvicas palpáveis ​​no fórnice posterior ou lesões endometrióticas vaginais visíveis. O exame pélvico pode não ser apropriado para pacientes que nunca foram sexualmente ativos.

> Os exames laboratoriais e de imagem trazem poucos benefícios

Não existe nenhum teste laboratorial que possa identificar a endometriose de forma confiável. Para o diagnóstico diferencial, os seguintes itens podem ser úteis: hemograma completo, ferritina, hormônio estimulador da tireoide, teste de gravidez na urina, exame de urina, proteína C reativa e testes de função renal.

Se a história sugerir um risco potencial de infecção sexualmente transmissível (DST), esfregaços vaginais e endocervicais podem ser indicados. Recomenda-se a realização de ultrassonografia pélvica e ultrassonografia transvaginal (com consentimento da paciente). No entanto, uma ultrassonografia normalmente não exclui o diagnóstico de endometriose, pois as lesões podem não ser visíveis ao exame, dependendo do estágio da doença.

> Diagnóstico diferencial

Mulheres com endometriose geralmente apresentam uma variedade de sintomas inespecíficos, portanto, outros diagnósticos possíveis devem ser explorados. Os sintomas agudos causados ​​por DSTs, infecções do trato urinário e doenças inflamatórias pélvicas frequentemente mimetizam a endometriose. No entanto, dada a natureza crônica da endometriose, é provável que essas condições possam ser descartadas precocemente.

Algumas doenças crônicas apresentam sintomas que se sobrepõem ou coexistem com a endometriose e podem ser mais difíceis de descartar. Os diagnósticos diferenciais que devem ser considerados em mulheres com dor pélvica incluem: diverticulite, síndrome do intestino irritável, miomas uterinos, cálculos do trato urinário e cistite intersticial. Geralmente, a apresentação e a história mudam o equilíbrio das chances de um diagnóstico, por exemplo, miomas uterinos são mais comuns no grupo de mulheres mais velhas.

No entanto, algumas condições serão quase impossíveis de descartar até a laparoscopia (por exemplo, adenomiose ou quando um ensaio terapêutico é realizado). Sempre considere a possibilidade de outras patologias coexistentes, como infecções pélvicas e intestinais. Além disso, em um pequeno número de mulheres, as anormalidades uterinas e müllerianas podem ser fatores de risco para endometriose e podem complicar o diagnóstico e o tratamento.

Em https://ranzcog.edu.au/womens-health/guías-de-información-para-pacientes/otros-recursos-útiles/tarifa é possível encontrar uma ferramenta para avaliar a presença de endometriose; é um recurso eletrônico de uso rápido para profissionais de saúde e pacientes. É um auxílio na identificação e avaliação da endometriose e sintomas associados.

> Quando um paciente deve ser encaminhado para avaliação adicional?

O tratamento de uma suspeita de endometriose depende da idade da paciente, do desejo de fertilidade, do grau de dor e de outros sintomas, das comorbidades, do impacto em sua capacidade de trabalho e qualidade de vida. Para ajudar a controlar os sintomas e fortalecer o diagnóstico clínico, geralmente é usado um ensaio terapêutico de 3 a 6 meses, que envolve tratamento hormonal.

No entanto, em muitos casos, isso não é apropriado, por exemplo, em mulheres que desejam engravidar em um futuro próximo, aquelas que experimentam os efeitos adversos dos medicamentos hormonais ou aquelas que têm contra-indicações para seu uso.

O objetivo do tratamento médico é controlar os sintomas antes, durante ou no lugar da cirurgia.

O tratamento médico inclui tratamentos hormonais e não hormonais com medicamentos.

O tratamento hormonal é baseado na supressão hormonal das lesões endometrióticas e é particularmente eficaz quando a amenorreia ocorre devido à inibição do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. No entanto, o tratamento hormonal pode não prevenir a progressão da doença, e há mulheres para as quais certos tratamentos hormonais não são apropriados, por exemplo, história atual ou recente de câncer de mama ou história de tumores hepáticos.

A endometriose é uma condição crônica, frequentemente recorrente, e o tratamento de longo prazo geralmente é necessário. Se o tratamento médico for interrompido, quase 50% das mulheres terão recorrência dos sintomas em 5 anos. A menopausa geralmente está associada à cessação completa dos sintomas, mesmo se a terapia hormonal da menopausa for usada, embora a recorrência tenha sido relatada em um pequeno número de casos.

> Estratégia de tratamento passo a passo

O tratamento medicamentoso de primeira linha para mulheres com endometriose que não desejam engravidar em um futuro próximo é a medicação hormonal e analgésicos (se necessário) por 6 meses. Apenas progestogênio é recomendado como tratamento de primeira linha para endometriose suspeita ou confirmada. A terapia combinada de estrogênio mais progestogênio (ou seja, um contraceptivo oral combinado) é uma alternativa de tratamento de primeira linha se a terapia apenas com progestogênio não for tolerada ou não for adequada.

Outras opções de tratamento hormonal incluem análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, goserelina, leuprorrelina, buserelina) e medicamentos androgênicos (por exemplo, danazol), usados ​​para induzir um estado hipoestrogênico.

Os efeitos adversos limitam o uso de análogos do GnRH e devem ser usados ​​medicamentos de segunda linha, que geralmente são reservados para uso na atenção secundária. Atualmente, drogas androgênicas raramente são usadas devido aos seus efeitos adversos. Os análogos do GnRH estão associados a vários efeitos adversos, principalmente sintomas hipoestrogênicos, como menopausa, perda da libido e labilidade emocional.

Um dos importantes efeitos adversos de longo prazo é a diminuição da densidade mineral óssea, portanto, se o análogo do GnRH for continuado por mais de 6 meses, o tratamento com estrogênio-progestogênio é recomendado.

> Tratamento da dor

Para o tratamento da dor, um curso de curta duração é recomendado, por exemplo, 3 meses, de um antiinflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol, usado sob demanda, sozinho ou em combinação. Também podem ser usados ​​como adjuvantes de medicamentos (hormonais) ou no tratamento cirúrgico. Os AINEs, em particular, podem ser eficazes na redução da dor e inflamação associadas à endometriose, embora as evidências dos ensaios clínicos sejam limitadas e inconclusivas.

O uso regular de opióides não é recomendado devido aos riscos associados ao tratamento de longo prazo. Se a dor não for controlada e tiver, ou houver suspeita, de um componente neuropático, uma tentativa com um neuromodulador pode ser útil, por exemplo, amitriptilina ou gabapentina (indicação não aprovada). No entanto, a evidência de benefício é escassa. Os efeitos dessas drogas limitam sua utilidade clínica e o uso de doses cíclicas curtas coincidentes com a menstruação pode ser necessário.

Para o tratamento da dor e de outros sintomas, tratamentos não farmacológicos devem ser recomendados, por exemplo, alimentação saudável, exercícios regulares e sono adequado, eletroestimulação nervosa transcutânea e encaminhamento para fisiatria e especialista em saúde da mulher. Se a dor não for controlada na atenção primária, apesar de ter tentado intervenções farmacológicas e não farmacológicas, é necessário que o paciente consulte um especialista em dor.

> Tratamento apenas com progestogênio

Para tratar a endometriose e a dor pélvica, o uso de altas doses de progestogênios orais (30 mg/dia de acetato de medroxiprogesterona ou 10-20 mg/dia de noretisterona) é comumente eficaz. Nessa dose, o progestogênio suprime o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, inibindo a ovulação e reduzindo os níveis circulantes de estrogênio.

O progestogênio também têm um efeito direto adicional no endométrio, causando alterações atróficas tanto no endométrio normal quanto nas lesões endometrióticas. Os progestágenos estão disponíveis em uma variedade de formulações para medicamentos orais, implantes, injeções de depósito e dispositivos intrauterinos.

> Conselho de boas práticas

Há pouca diferença na eficácia entre as formulações de progestogênio, no entanto, os pacientes que usam progestogênio em depósito ou em altas doses por via oral podem apresentar mais efeitos adversos. Considere a prescrição de um anticoncepcional oral contendo apenas progestogênio. Em alguns casos, uma opção razoável é testar um sistema intrauterino de levonorgestrel, embora possa ser menos eficaz em mulheres que continuam a ovular.

> Anticoncepcionais orais combinados

Os anticoncepcionais orais combinados (AOCs) são amplamente usados ​​para o tratamento de mulheres com suspeita de endometriose e costumam ser usados ​​como medicamentos de primeira linha, embora não tenham sido aprovados para essa indicação e haja evidências limitadas de seu benefício.

Os AOCs suprimem a ovulação e a proliferação endometrial. A escolha do AOC pode ser qualquer um que o paciente tenha usado antes. Uma opção razoável para escolher um AOC pela primeira vez é a administração de 30 a 35 mcgr de etinilestradiol com 150 mcgr de levonorgestrel ou 500 mcgr de noretisterona.

Para mulheres> 40 anos, uma dose baixa de etinilestradiol (≤ 30 mcgr) é recomendada. Os AOCs devem ser usados ​​contínua ou semi-continuamente, por exemplo, ciclos de 3 a 6 meses, pois o sangramento uterino mensal ainda pode ser doloroso, embora a menstruação seja inferior ao normal quando a paciente não estiver tomando AOCs.

Os pacientes devem ser informados de que isso pode resultar em metrorragia irregular e sangramento ocasional. Problemas de continuidade de fornecimento AOC devido ao COVID-19 estão afetando a disponibilidade de alguns deles.

debido a COVID-19 están afectando la disponibilidad de algunos de ellos.

> Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico pode ser eficaz na redução da dor e outros sintomas e pode aumentar a fertilidade em mulheres com fertilidade reduzida. No entanto, mesmo quando calculadas, as taxas de recorrência da endometriose e subsequente necessidade de cirurgia podem ser altas: dentro de 5 anos da cirurgia, 20-40% das mulheres desenvolvem sintomas novamente, embora as taxas variem dependendo do subtipo.

Tratamento hormonal, por exemplo. o dispositivo intrauterino de levonorgestrel após a cirurgia pode reduzir o risco de recorrência e a necessidade de nova cirurgia.

A taxa de sucesso do tratamento cirúrgico da endometriose depende da gravidade da doença, da sua localização e do tipo de sintomas, bem como da idade da paciente (a eficácia é maior nas mulheres mais velhas, o que se acredita ser devido à diminuição natural na produção de estrogênio).

A cirurgia para endometriose é dividida em 2 estratégias:

• Cirurgia conservadora (ou cirurgia de preservação da fertilidade): envolve laparoscopia para remover completamente todas as lesões visíveis e restaurar a anatomia pélvica. É a opção cirúrgica mais comum, reduzindo significativamente a dor na maioria dos pacientes e tem a capacidade de preservar e, em alguns casos, melhorar a fertilidade. A taxa de recorrência dos sintomas é maior do que com as técnicas mais agressivas e não conservadoras, mas em muitas mulheres, a manutenção da fertilidade supera essa desvantagem.

• Cirurgia radical: limitada a mulheres com endometriose que não desejam engravidar, e depois de todos os tratamentos médicos terem sido tentados sem sucesso. A cirurgia conservadora também costuma ter sido realizada anteriormente. As opções cirúrgicas mais agressivas incluem histerectomia, salpingectomia bilateral e ooforectomia bilateral. Além da histerectomia, o padrão-ouro é a excisão de todas as lesões peritoneais visíveis. Os pacientes submetidos à cirurgia radical devem ser informados da possibilidade de persistência dos sintomas. Mesmo após uma histerectomia bilateral completa e ooforectomia. O efeito adverso associado é a menopausa precoce. A terapia de reposição hormonal pode ser usada para controlar os sintomas da menopausa. Em geral, é preferível manter os ovários normais. A endometriose está associada a um pequeno aumento do risco de câncer de ovário. Para reduzir esse risco em 30-60%. A salpingectomia bilateral pode ser realizada enquanto a paciente não desejar engravidar.

As complicações comuns associadas à cirurgia de endometriose incluem formação de aderências e redução pós-cirúrgica da reserva ovariana.

Acredita-se que as aderências sejam o resultado da inflamação das superfícies peritoneais, que pode ser aumentada por intervenção cirúrgica. As sequelas podem incluir dor, alterações estruturais nos órgãos pélvicos e reprodutivos e, muito menos frequentemente, obstrução intestinal.

A ablação de endometriomas ovarianos está associada à diminuição da reserva ovariana, particularmente em pacientes com cistos bilaterais. Deve-se ter muito cuidado ao usar a diatermia. Mesmo com intervenções cirúrgicas conservadoras, 2,4% das mulheres desenvolverão insuficiência ovariana primária (ou prematura).

A cirurgia para endometriose profunda pode estar associada a complicações significativas, como lesões intestinais ou uretrais, infecção pós-operatória, fístula retovaginal, bexiga neurogênica e disfunção intestinal.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti